Hallo Allerseits!
Gerade eben habe ich mich hier angemeldet und gleich eine Frage die mir hoffentlich hier beantwortet werden kann? Schau mer mal!
Der Fall: Meine benötigten Windel beziehe ich als DAK-Mitglied wie vorgegeben über die Firma Mohage muss aber für Windelhosen eine Zuzahlung leisten.
Bei mir ist es so, dass ich körperlich nicht in der Lage bin "normal Klebewindeln" selbst anzulegen und aufgrund der Behinderungen habe ich als Rollstuhlfahrer Pflegestufe 2 und bin Zuzahlungsbefreit.
Trotz meiner Einschränkungen lebe ich alleine und bekomme 1 täglich, an Werktagen, Besuch vom Pflegedienst.
Mit meiner Inkontinenz komme ich mit Höschenwindeln gut klar - mit anderen Hilfsmitteln nicht.
Laut der Aussage der Firma Mohage ist es trotzdem nicht möglich den Eigenanteil zu umgehen.
Letzteres kann ich mir nicht wirklich als rechtskonform vorstellen! Was soll ich den machen, 3mal täglich den Pflegedienst bestellen zum Wickeln?
Meine Frage jetzt: Hab ich Anspruch, dass Pull-Ups in meinem Fall voll erstattet werden?
Danke schonmal für Eure Hinweise!
Viele Grüße,
Sebas(tian)

Moin Moin Sebastian!

Sei recht herzlich willkommen im Vereinsforum der Inkontinenz Selbsthilfe e.V.!

Sag, hast Du schon einmal das persönliche Gespräch mit Deiner Krankenkasse gewählt? Manchmal erreicht man damit mehr, wenn man den zuständigen Sachbearbeiter sachlich und freundlich davon unterrichtet, warum dieses oder jenes Problem besteht.

Solltest Du dort nicht entsprechend vorangekommen sein, so hilft nur der Weg zum Rechtsanwalt.
Leider ist es inzwischen sehr oft so, dass erst dann eine für Dich befriedigende Regelung mit der Kasse gefunden wird.

LG, Ano

Hallo lieber Sebastian,

bin ebenfalls DAK Mitglied und habe - wie Ano ja auch schon geschrieben hat - gute Erfahrungen damit gemacht, dem jeweiligen Sachbearbeiter genau mein Problem zu schildern. So bekomme ich zum Beispiel anstandslos den Mehrbedarf an Kathetern für Blase und Darm.

Abgelehnte stationäre Anschlussheilbehandlungen wurden nach Schilderung der Gründe, warum keine ambulante Behandlung für mich infrage käme, sofort bewilligt. Könnte noch mehrere Beispiele aufzählen, wo ich nach Schilderung meiner Probleme, sofort die Genehmigung bekam.

Hoffe, du hast ebenfalls das Glück, auf verständnisvolle Sachbearbeiter zu treffen. Ein Versuch ist es jedenfalls wert.

Viel Erfolg und alles Gute
Elke

Hallo Sebastian,

der erste Weg sollte tatsächlich das sachliche Gespräch mit Leistungerbringer (Mohage) und zudem Sachbearbeiter der DAK sein. Bei Mohage hast du keine zufriedenstellende Lösung erreicht. Nun, solltest du das Gespräch mit deiner Kasse suchen. Wenn du die Möglichkeit hast, ist das persönliche Gespräch in einer Geschäftsstelle immer am sinnvollsten.

Hier solltest du aber deine Argumentation (über-)bedenken. Da es keine Pflegestufen mehr gibt und diese in Pflegegrade überführt wurden (mit Bestandsschutz) dürftest du nun in Pflegegrad 3 eingestuft sein. In diesem Pflegegrad besteht bereits ein erheblicher Hilfe- und Unterstützungsbedarf. Dieser kann durch Sachleistungen, also einen ambulanten Pflegedienst, sichergestellt werden, durch private Pflegepersonen und in Kombination aus beiden.

Mit einem Argumentationsaufbau nach deiner Aussage: "Trotz meiner Einschränkungen lebe ich alleine und bekomme 1 täglich, an Werktagen, Besuch vom Pflegedienst". hast du ganz schnell ein ganz anderes Problem. Die Kasse wird dann nämlich hinterfragen, wie dein Hilfebedarf denn in den restlichen Zeiten sichergestelt ist.

Natürlich gibt es Gründe und Argumente, welche neben deinem restlichen Pflegebedarf eine Versorgung mit Pants (Pull-Ups) rechtfertigen können.

Der Bundesverband für Körper- und Mehrfachbehinderte hat dazu eine sehr gute Argumentationshilfe im Falle von unzureichender Versorgung mit Inkontinenzhilfen erstellt.

Diese findest du hier: www.rehability.de/download/Argumentation...kontinenzartikel.pdf

Du kannst zuvor aber erst einmal den Weg der namentlichen Versordnung eines Produkts durch deinen Arzt wählen und zudem eine ärztliche Begründung beifügen, welche aufführt warum es genau dieses Hilfsmittel sein soll bzw. muss.

Berichte doch bitte, wie dein Weg weiter geht...

Gruß

Matti

Hallo Sebastian,

auch von mir ein herzliches Willkommen! Ich habe genau dasselbe Problem wie du!
Auch ich kann mir die sog. Klebewindeln nicht selbständig anlegen, komme aber mit den sog. Pants (Pull-Ups) noch einigermaßen alleine zurecht. (Ich habe seit über 40 Jahren einen GdB von 100%, auch mit dem Merkzeichen aG.)

Noch ziemlich grün hinter den Ohren schilderte ich einem niedergelassenen Urologen mein Problem und bekam dann ein Rezept über Pants "zur Erhaltung der Gesellschaftsfähigkeit" ausgestellt.
Dieses schickte ich dann an den für mich zuständigen Versorger in Koblenz (bin auch bei der DAK aber wohl in einer anderen Region). Es kamen dann drei Musterpants, die für meine vollständige Harn- und teilweise Stuhlinkontinenz völlig ungeeignet waren. Für diese Billigfetzen, mit denen ich mich nicht aus dem Haus hätte wagen können, sollte ich pro Monat noch an die 40 Euro zuzahlen!

Ich habe dann erst mal im Internet die verschiedenen höherwertigen Produkte recherchiert und beziehe seither meine Pants (Hartmann und TENA) als Selbstzahlerin von einem "Windelspezialisten". Meine Inkontinenz kostet mich bisher rund 100 Euro im Monat.

Da es bei mir finanziell nicht superdringlich war, habe ich das Problem der Finanzierung leider immer noch nicht für mich gelöst. (Meine Inkontinenz ist nur eines von einer Vielzahl von gesundheitlichen Problemen, die mich unheimlich viel Kraft kosten.)

Ich hatte nach Zusendung der ersten verunglückten Pants noch einmal schriftlich Kontakt zum Hilfsmittel-Kompetenzzentrum der DAK aufgenommen und mich über die völlig unzureichende Qualität der Windeln beschwert. Daraufhin bekam ich noch einmal vom Versorger 3 Modelle zum Testen zugeschickt. Jetzt zwar mit der angemahnten höheren Saugstärke aber aus anderen Gründen immer noch sehr minderwertig (verglichen mit den Pants, die ich selbst bezahle.) Danach war dann erst mal Pause mit meinem Engagement in punkto Versorgung mit Pants, weil andere gesundheitliche Probleme und weitere Katastrophen sich in den Vordergrund drängten.

Ich werde den Kampf aber irgendwann wieder aufnehmen. Allerdings werde ich meinen Fall (Antrag auf Einzelfallentscheidung) dem Hilfsmittel-Kompetenzzentrum ausschließlich in aller Ausführlichkeit schriftlich schildern, auf Diskussionen am Telefon werde ich mich nicht einlassen, man hat dann nämlich nichts in der Hand!

Laß mal hören, wie du weiter vorgehen willst! Es interessiert mich natürlich sehr!

Es grüßt
Verena (tigerschnegel)

Hallo,

dieses Thema beschäftigt mich nun auch schon ein Jahr. Und ich kann tigerschnegels Hinweis, sich nicht auf Telefonate einzulassen, nur dick unterstreichen.

Ich nutze wegen totaler Harninkontinenz (Rektum-Blasen-Scheidenfistel, Urin geht ununterbochen ausschließlich über die Scheide ab) große und dabei die saugfähigsten Vorlagen (Premium Dry-X-Plus). Wegen meines Colostomas komme ich mit Vorlagen besser klar als mit Pants.

Aufgrund der Schwere der Erkrankung bekam ich mit einer Einzelfallentscheidung 8 Jahre lang pro Tag 6 Vorlagen. In den ersten Jahren lief das sogar ohne neuerliche Verordnungen durch den Hausarzt. Im vergangenen Jahr wurde dann doch eine neue Dauerverordnung für 1 Jahr gefordert. Mein Hausarzt schrieb die Verordnung für 6 Vorlagen mit der entsprechenden Begründung. 2 Monate lang bekam ich noch 180 Stück für 1 Monat. Dann wurde mir mitgeteilt, dass ich nur noch 150 St./Monat bekomme. Da dies im laufenden Vertrag geschah, meldete ich die Vertragsverletzung meiner KK.

Ich wurde telefonisch an den Leistungserbringer verwiesen. Dort wurde mir gesagt, ich brauchte eine erneute Begründung. Daraufhin bot ich der KK an, eine Einschätzung durch den MDK vorzunehmen. Darauf wurde nicht eingegangen, sondern wieder an den Leistungserbringer verwiesen. Immer telefonisch. Daraufhin schrieb ich an die KK und bat um einen schriftlichen rechtsmittelfähigen Bescheid. Den bekam ich wieder nicht. Ich wurde wieder lediglich nur angerufen und sehr "von oben herab" wurde behauptet, der Leistungserbringer hätte eingeschätzt, dass ich mit 5 Vorlagen/Tag ausreichend versorgt sei. Außerdem fragte er noch so richtig zynisch, was ich denn mit einem schriftlichen Bescheid wolle: "Damit rennen Sie dann wohl zum Sozialgericht?"

Wie kann ein Leistungserbringer meinen Bedarf einschätzen, wenn er mich noch nie gesehen hat? Kann er meinen Bedarf vom Schreibtisch aus besser einschätzen als mein Arzt?

Ich habe dann eine Rechtsanwältin eingeschaltet. Bisher hat selbst sie keine schriftliche Aussage von der KK bekommen - immer nur Anrufe... Nun läuft die Klage.

Da ich wegen Kurzdarmsyndroms auch massiven Fettstuhl habe, passieren häufig "Unfälle" mit der Platte des Colostomas. Deshalb kaufe ich ohnehin noch zusätzlich Vorlagen.

Mich ärgert vor allem, dass der Leistungserbringer den laufenden Vertrag einseitig verletzen kann, ohne dass die KK, die ja den Patienten vertreten soll, irgendetwas dagegen unternimmt (in meinem Falle die BRMER GEK).

LG Hanna70

Hallo Hanna70
Lieben Dank für die Schilderung deiner Probleme mit der KK! Ich plane eine Rechtsanwältin geistig auch schon mal ein, obwohl ich es auch gerne selbst versuchen möchte, inklusive einer Klage vor dem Sozialgericht.

Es ist wirklich unfassbar, wie "Fremde" sich anmaßen können, zu beurteilen, wieviele Pants, Windeln oder Vorlagen man als Betroffener braucht. Leider kann man diese Personen nicht selber zwangsweise in Windeln stecken! Und dann von ihnen verlangen, nur mal einen einzigen Tag sämtlichen Kot und Urin in Windeln abzusetzen.

Mit einer Begutachtung bzw. einem persönlichen Gespräch mit einem Arzt/Ärztin beim MDK wäre ich in meinem Fall im übrigen auch einverstanden, ich werde dies von mir aus anbieten.

Wir machen weiter!
LG, Verena

Hallo Verena,

ich hatte auch gedacht, ich bekomme das ohne Rechtsanwalt hin, zumal die Rechtslage ja eindeutig ist. Die KK hatte mir 3 Monate vor der neuen Dauerverordnung noch geschrieben, dass sich an meiner Versorgung nichts ändern würde. Dann kam der Vertragsbruch durch den Leistungserbringer während des laufenden Vertrages. !!!

Inzwischen habe ich aber den Eindruck, wenn man über 70 ist und dazu noch harninktoninent und auch noch ein Stoma hat, ist man für manche Sachbearbeiter ohnehin schon nicht mehr ganz "DA". Man bekommt den Eindruck, die rechnen mit einer natürlichen biologischen Lösung... Man ist ständig am Kämpfen und das belastet meist mehr als die Erkrankung selbst.

Mich hat dieses Hin und Her, ohne eine schriftliche Stellungnahme zu bekommen, sehr viel Kraft gekostet, so dass ich mich dann doch für die Hilfe durch einen Anwalt entschieden habe.

Ich würde mich freuen, wenn Du weiter berichtest. Werde ich auch tun.

LG Hanna70

Hallo,

vielleicht ist mein jetziger Beitrag zu heftig oder nicht passend. ( Mod dann bitte löschen )

Aber wenn ich die obige Behandlung durch die Krankenkassen bei diesen Berichten lese, kommt mir die Galle hoch. Mein Bruder hatte eine Apotheke, und auch ständig Zoff mit den KK. Aber Verwaltungspaläste können die bauen. Ich will gar nicht politisch werden, sonst kommt die Nazi-Keule evtl.... 5 Kinder an die Hand nehmen, und die xxxx Windeln denen auf den Tisch knallen.
Bei den KK s sind ja auch immer andere Personen am Telefon. Die haben dann die vorgegebenen Antworten vor sich liegen, und lesen die vor. Vielleicht ist dann am Bildschirm unter dem Namen noch ein Hinweis ? xxxxx ??!!!

Mein Heimatdichter Goethe: Auf einen groben Klotz gehört ein grober Keil ....

Bei Rechtsanwälten bin ich auch sehr vorsichtig. Vielleicht kennt hier im Forum ja einen Anwalt der persönlich Inkontinenzprobleme hat. Der setzt sich bestimmt besser für das Problem ein, als einer der den örtl. Fussballclub vertritt. Denn ein persönliches Erscheinen beim Anwalt am Wohnort ist ja nicht unbedingt notwendig. PC und Telefon unser Helfer.

Wenn das nicht in die Gänge kommt: Bildzeitung anrufen. Ein Foto inmitten........

Die Mitarbeiter überall sind heute so dickhäutig gemacht worden, dass Menschlichkeit ein unbekannter Begriff geworden ist.

Viel Erfolg

Frankfurter