Ihr Recht auf Hilfsmittelversorgung gemäß § 33 SGB V – Was die Krankenkasse für Sie leisten muss!
Die Durchsetzung gesetzlicher Ansprüche bei der Versorgung mit Inkontinenzhilfsmitteln aufgrund ärztlicher Verordnung kann oft ein schwieriger und langwieriger Prozess sein. Es gleicht nicht selten einem Kraftakt, um die angemessene und bedarfsgerechte Versorgung im Sachleistungsprinzip zu erhalten.
Inhalt:
- Einleitung
- Gesetzliche Grundlagen ihres Hilfsmittelanspruchs
- Ihr Weg zur Versorgung
- Warum nicht selten von den gesetzlichen Ansprüchen abgewichen wird
- Was Sie bei Problemen machen sollten
- Vorlagen für Einspruch und Widerspruch
- Vertiefene Informationen
Die Inkontinenz Selbsthilfe e.V. setzt sich für Ihre Interessen ein - Krankenkassen in die Pflicht nehmen: keine Kompromisse bei gesetzlichen Ansprüchen
Wir setzen uns vor allem aktiv und nachdrücklich gegen die weitverbreitete Praxis ein, gesetzliche Leistungsansprüche nicht zu erfüllen, abzulehnen oder einzuschränken und dadurch ungerechtfertigte wirtschaftliche Zuzahlungen zu fordern.
Die aktuell niedrigen Pauschalen von durchschnittlich 17 Euro führen zu zahlreichen Problemen und können dazu führen, dass Leistungen eingeschränkt oder zusätzliche wirtschaftliche Zahlungen verlangt werden - was bedeutet, dass der gesetzlich festgelegte Anspruch gegenüber der Krankenkasse nicht erfüllt wird.
Systemisches Problem: Tausende Berichte über Leistungsbeschränkungen zeigen Handlungsbedarf bei Inkontinenzversorgung auf!
Es ist nicht mehr angemessen, von vereinzelten Vorfällen zu sprechen. Unser Verein hat Tausende von Berichten über Leistungsbeschränkungen erhalten. Dies deutet auf ein systemisches Problem hin.
Die gesetzlichen Grundlagen sollten, ebenso wie die Vereinbarungen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern, den Versicherten eigentlich eine sorgenfreie und vor allem bedarfsgerechte Versorgung mit Inkontinenzhilfen garantieren. Es liegt an den Leistungserbringern, gemäß den Verträgen eine bedarfsgerechte und zuzahlungsfreie Versorgung in ausreichendem Umfang sicherzustellen. In den abgeschlossenen Verträgen verpflichten sich die Leistungserbringer, eine bedarfsgerechte und zuzahlungsfreie Versorgung in ausreichender Menge sicherzustellen.
Die Versorgungspraxis sieht leider oft ganz anders aus
Häufig wird vonseiten der Leistungserbringer argumentiert, dass die Kassen nur eine Standardversorgung (Regelversorgung) bezahlen würden oder bei niedrigen Pauschalen keine ausreichende Menge möglich sei und es dadurch zu wirtschaftlichen Zuzahlungen käme. Häufig wird auch von "Luxusversorgungen" gesprochen, obwohl diese in der Regel eher dem persönlichen Bedarf entsprechen und somit unter das Sachleistungsprinzip der Krankenkassen fallen und wirtschaftliche Zuzahlungen von den Versicherten gar nicht gefordert werden dürften.
Im Hilfsmittelverzeichnis (ab Seite 19) sind diese Regelung eindeutig und unmissverständlich festgehalten:
Die folgenden Anforderungen richten sich an die Leistungserbringer gemäß § 127 SGB V und sind
den Verträgen nach § 127 SGB V zugrunde zu legen. In den Verträgen nach § 127 SGB V können
weitergehende Anforderungen geregelt werden.
Anm. d. Red.: Die Verträge zwischen Leistungserbringern und Krankenkassen sind daran verpflichtend gebunden.
[...] VII.2. Auswahl des Produktes
- Bedarfsgerechte Auswahl der Inkontinenzhilfen nach Art und Menge, ggf. unter Berücksichtigung
der ärztlichen Verordnung, der Indikation/Diagnose und des Schweregrades bzw. der
Ausscheidungsmengen bei Erstversorgungen oder Änderungen, ggf. in Absprache mit dem
verordnenden Arzt und/oder dem betreuenden Pflegedienst/-personal (Unzulässigkeit der
Zugrundelegung pauschalierter Versorgungsmengen) [...]
Klarheit schaffen: Verstehen Sie Ihre Rechte nach § 33 SGB V und fordern Sie sie ein!
Gesetze und Paragrafen sind oft schwer zu lesen und können verwirrend sein. Aber sie sind unerlässlich, um Ihre Rechte als versicherte Person zu verstehen und einzufordern. Wir werden Ihnen erklären, wie Sie Ihr Recht auf Hilfsmittelversorgung gemäß § 33 SGB V wahrnehmen können und welche Rolle die Krankenkassen und Leistungserbringer dabei spielen. Außerdem bieten wir vertiefende Informationen zu den einzelnen Paragrafen, die Sie über entsprechende Verlinkungen finden können. Lesen Sie weiter, um mehr darüber zu erfahren und Ihre Versicherungsansprüche besser verstehen zu können und vor allem geltend machen.
Gesetzliche Grundlagen der Hilfsmittelversorgung - Hilfsmittelanspruch nach dem Sachleistungsprinzip
Gesetzlich Versicherte haben laut § 33 des Sozialgesetzbuches V das Recht auf Hilfsmittelversorgung von ihrer Krankenkasse. Um diese Versorgung sicherzustellen, schließen die Krankenkassen Verträge mit qualifizierten Anbietern von Hilfsmittelleistungen gemäß § 127 (Verträge) und § 126 (Versorgung durch Vertragspartner) des SGB V. Dabei müssen sie sich an die Qualitätsanforderungen für Hilfsmittel und Versorgung aus dem Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 des SGB V (Hilfsmittelverzeichnis, Qualitätssicherung bei Hilfsmitteln) halten.
In den vergangenen Jahren und Jahrzehnten hat es beträchtliche rechtliche Änderungen gegeben, auch aufgrund der Erkenntnis des Gesetzgebers, dass eine unzureichende Versorgungssituation für die Versicherten vorlag.
Ihr Weg zur Versorgung mit Inkontinenzhilfsmitteln
Inkontinenzprodukte sind medizinische Hilfsmittel, die auf ärztliche Verordnung erhältlich sind. Um eine Kostenübernahme
durch die Krankenkassen zu gewährleisten, muss in der Regel eine mittelgradige Harn- und/oder Stuhlinkontinenz vorliegen (mehr als 100 ml in 4 Stunden). Die Dauer der Verordnung kann einen Monat, ein Quartal oder ein Jahr (Dauerrezept) betragen.
Allerdings reicht allein die Diagnose "Inkontinenz" nicht immer aus, um spezielle Inkontinenzhilfen verschrieben zu bekommen. Es müssen weitere Voraussetzungen erfüllt sein: Die Verordnung sollte dazu dienen, dass sie am täglichen Leben teilnehmen können oder sie sollte im Kontext einer Behandlung schwerer Krankheiten wie Dekubitus stehen oder zur Prävention schwerwiegender Funktionsstörungen dienen - beispielsweise zum Schutz vor Hauterkrankungen (bei Demenz) oder bei kognitiver Behinderung.
Auf dem Rezept sollten der Arzt bzw. die Ärztin die Diagnose sowie Art und Menge (die benötigte Anzahl der Hilfsmittel. Ohne diese Angabe bestimmt der Leistungserbringer alleine die Festlegung bzw. Anzahl an Inkontinenzhilfsmitteln) angeben. Zudem ist es wichtig den Gültigkeitszeitraum des Rezepts festzuhalten. Das ärztliche Rezept muss auch einen Hinweis für den Grund für diese Verschreibung enthalten.
Sie sollten nun das vorliegende Rezept verwenden, um Ihre Krankenkasse zu kontaktieren und Informationen über den / die Vertragspartner einzuholen, um das verordnete Inkontinenzmaterial zu erhalten.
Wichtiger Meilenstein erreicht: Teilhabe im Hilfsmittelverzeichnis verankert dank Inkontinenz Selbsthilfe e.V.
Der Inkontinenz Selbsthilfe e.V. hat den Begriff der Teilhabe in ihre Stellungnahme, zur Aktualisierung des Hilfsmittelverzeichnisses eingebracht (Punkt 5). Dies ist das erste Mal, dass in der Produktgruppe 15 überhaupt auf den Rechtsanspruch der Teilhabe hingewiesen wird und dieser nun im Hilfsmittelverzeichnis verankert ist.
Dies zeigt, dass der Rechtsanspruch auf Teilhabe auch im Zusammenhang mit Inkontinenzhilfen relevant ist und berücksichtigt werden muss.
Warum nicht selten von den gesetzlichen Ansprüchen im Versorgungsalltag abgewichen wird
Die gesetzlichen Verpflichtungen Ihrer Krankenkasse beinhalten die Sicherstellung einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Inkontinenzprodukten im Rahmen ihrer Krankenversicherung. Dadurch wird klargestellt, dass Sie neben der gesetzlich vorgeschriebenen Eigenbeteiligung (gesetzliche Zuzahlung) keine zusätzlichen Zahlungen für Ihre Versorgung leisten müssen.
Leider ist dies in der Praxis oft kompliziert und es kommt vor, dass Sie der Leistungserbringer entweder nicht auf Ihr Recht zur kostenfreien Versorgung hinweist (ohne wirtschaftlichen Eigenanteil) oder von Ihnen eine wirtschaftliche Aufzahlung verlangt. Dabei behaupten Leistungsbringer immer wieder gerne, dass es sich um einen nicht abgedeckten Anspruch handelt, welcher über das Notwendige hinausgeht und daher aus eigener Tasche eine Zuzahlung geleistet werden muss.
Das Maß des Notwendigen verbietet ein Übermaß nach Art und Umfang der Leistungen. Es gebietet aber auch das zur Zielerreichung Notwendige einzusetzen.
Gesetzliche Zuzahlung vs. wirtschaftliche Aufzahlung: Was ist der Unterschied?
Die Eigenbeteiligung der Patienten bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt 10 Prozent des Erstattungsbetrags, maximal jedoch 10 Euro pro Monat. Dies bezeichnet man als gesetzliche Zuzahlung, die nicht mit dem im weiteren Text genannten wirschaftlichen Aufzahlungen verwechselt werden dürfen.
Hintergrund
Die Erstattungspauschalen der gesetzlichen Krankenkassen sind auf einem niedrigen Niveau und sinken vielerorts sogar weiter. Die Pauschalbeträge berücksichtigen keine Unterschiede in Bezug auf die Art, Form oder den Schweregrad der Inkontinenz. Sie sind für alle gleich (meist niedrig) festgelegt! Daraus ergibt sich oft: Je schwerer der Grad der Inkontinenz ist, desto unwahrscheinlicher ist eine Versorgung ohne wirtschaftliche Zuzahlung.
Ein Beispiel dafür ist die AOK Nordwest, die ab Februar 2022 ihre Vergütung für aufsaugende Inkontinenzhilfen um 30 Prozent reduziert hat: von etwa 17 Euro pro Monat auf knapp 12 Euro [*1]. Dieser Preisverfall im unregulierten Pauschal-System erschwert es den Leistungserbringern zunehmend, Betroffene angemessen zu versorgen, obwohl dies der gesetzliche Auftrag ist. Eine individuelle Ausstattung mit passenden Hilfsmitteln erfordert zudem eine vorherige intensive Beratung, welche unentbehrlich ist.
Es besteht die Möglichkeit, eine Ausnahmegenehmigung in Form einer Selbstversorgungspauschale durch Kostenerstattung zu erhalten. Hierbei wird ein individueller monatlicher Betrag vereinbart, der von der Krankenkasse übernommen wird. Mit diesem Budget können Sie Inkontinenzprodukte nach Belieben kaufen. Allerdings müssen Sie zunächst in Vorleistung treten und jeden Monat die gesammelten Rechnungen bei Ihrer Krankenkasse einreichen. Anschließend wird Ihnen der ausgehandelte Betrag erstattet. Es ist ratsam, hartnäckig zu sein und immer wieder nachzufragen, auch wenn diese Versorgungsform anfangs abgelehnt wurde. Dennoch sollte dies nicht Ihr erster Schritt für eine angemessene Versorgung sein! Bestehen Sie zunächst auf Ihr gesetzliches Recht!
Bei der Verordnung eines Hilfsmittels, das im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt ist, kann entweder die Produktart oder die 7-stellige Positionsnummer angegeben werden. Der Leistungserbringer wählt in der Regel das Einzelprodukt aus, basierend auf den Verträgen mit den Krankenkassen zur wirtschaftlichen Versorgung des Versicherten. Wenn jedoch die verordnende Ärztin oder der verordnende Arzt ein spezielles Hilfsmittel für notwendig hält, können diese unter Verwendung der 10-stelligen Positionsnummer eine spezifische Einzelproduktverordnung durchführen, müssen aber eine entsprechende Begründung liefern.
Aussagen von Leistungserbringern im Beratungs- und Versorgungsprozess
Wie viele Hilfsmittel sind wirklich notwendig? Der individuelle Bedarf entscheidet!
Oftmals geben die Leistungserbringer Gründe an, warum die Hilfsmittel nicht kostenfrei im Rahmen des Sachleistungsprinzips bereitgestellt werden können. Wir möchten nun darlegen, was das Hilfsmittelverzeichnis dazu genau aussagt.
Argument: Die Kasse zahlt nur Vorlagen. Falsch!
Im Hilfsmittelverzeichnis steht:
"Die vorrangig einzusetzende, weil hautfreundlichste Versorgung ist die anatomisch geformte Vorlage mit einer Netz- oder Fixierhose. Wenn aufgrund des Krankheitsbildes (körperliche oder kognitive Einschränkungen) Vorlagen nicht zweckmäßig sind oder nicht ausreichen, können Inkontinenzhosen in Betracht kommen".
Argument: Pants gehören nicht zum Leistungsumfang des Sachleistungsprinzips. Falsch!
Im Hilfsmittelverzeichnis steht:
"Dabei stellen Produkte mit wiederverschließbaren Systemen (Inkontinenzwindelhosen) die Regelversorgung dar. Produkte ohne Verschlusssystem (Inkontinenzunterhosen) bieten gegenüber wiederverschließbaren Produkten (Inkontinenzwindelhosen) keinen medizinischen Vorteil, können aber zum Beispiel bei Versicherte mit körperlichen und/oder kognitiven Einschränkungen, die mit Vorlagen und Netzhosen nicht adäquat zu versorgen sind und beispielsweise Windeln mit Klebeverschluss immer wieder entfernen, ggf. eine geeignete und notwendige Versorgung darstellen".
Argument: Die Kasse übernimmt nur X-Stück und die Menge ist begrenzt. Falsch!
Im Hilfsmittelverzeichnis steht:
"Insbesondere im Bereich der aufsaugenden Inkontinenzversorgung ist die Stückzahl der benötigten Inkontinenzprodukte nicht allein auf Basis der individuellen Ausscheidungsmenge und des technisch maximal möglichen Aufsaugvermögens zu errechnen. Auch die hygienischen Anforderungen und die pflegerische Situation sind stets zu beachten. Neben der individuellen, bedarfsbezogenen Inkontinenzversorgung sind sowohl die hygienischen Anforderungen als auch die pflegerische Situation stets zu beachten. So können für eine bedarfsgerechte Versorgung je nach Einzelfall 5 oder mehr Produkte in einem Zeitraum von 24 Stunden notwendig sein".
Argument: Das Hilfsmittel hat eine Aufnahmekapazität nach der Rothwellmethode von X-Millilitern (Litern) und ist deshab für ihren Schweregrad geeignet. Falsch!
Im Hilfsmittelverzeichnis steht:
"Zusätzlich wird von Herstellern von aufsaugenden Inkontinenzprodukten die Aufnahmekapazität nach der Rothwellmethode (ISO 11948-1) angegeben. Dabei wird das Produkt für eine definierte Zeit vollständig in eine Prüflösung eingetaucht. Nach einer definierten Abtropfzeit wird die dabei
insgesamt aufgenommene Flüssigkeitsmenge gemessen. Die Angabe der Aufnahmekapazität nach dieser Methode berücksichtigt nicht die physiologischen Gegebenheiten bei der Miktion. Daher ist diese Angabe für eine sinnvolle Produktauswahl im Versorgungsprozess ungeeignet und hat deshalb im Beratungsprozess keine Beachtung zu finden".
Quelle: Hilfsmittelverzeichnis GKV-Spitzenverband
https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/hilfsmittel/fortschreibungen_aktuell/2021_09/20210913_Produktgruppe_15_Inkontinenzhilfen.pdf
Was Sie tun können, wenn es nicht rund läuft
Wenn Sie von Ihrem Versorger / Leistungserbringer nicht das individuell erforderliche Produkt erhalten, wirtschaftliche Zuzahlungen leisten sollen oder nicht die ausreichende Menge erhalten, haben Sie folgende Möglichkeiten, aktiv zu werden:
- Wenden Sie sich an Ihren Leistungserbringer und machen ihn auf Ihren Versorgungsanspruch und Ihren Hilfsmittel-bedarf sowie die aktuellen Defizite aufmerksam.
- Beschweren Sie sich in einem offiziellen Schreiben bei Ihrem Leistungserbringer: Legen Sie einen offiziellen Widerspruch ein.
- Richten Sie Ihre Beschwerden und Widerpruchsschreiben an Ihre Krankenkasse und schildern Sie hierin Ihre Probleme. Diese ist verantwortlich, Ihren Versorgungsanspruch adäquat umzusetzen und Ihre Versorgung sicherzustellen.
- Wenden Sie sich an Ihren Arzt, wenn Sie ein spezielles Produkt benötigen. Dieser kann Ihnen bei Bedarf mit der 10stelligen Positionsnummer das benötigte Produkt verordnen.
Die vorliegenden Musterschreiben haben den Zweck, einen allgemeinen juristischen Sachverhalt zu veranschaulichen und sollen nicht als Ersatz für eine individuelle Bewertung im konkreten Fall dienen. Daher empfiehlt es sich, dass Betroffene stets ihre eigene Situation im Einzelfall bewerten und bei Bedarf Ratschläge von Fachleuten und Rechtsanwälten einholen.
Wenn Versicherte mit einer Entscheidung der Kranken- oder Pflegekasse nicht einverstanden sind, können sie dagegen Widerspruch und bei Erfolglosigkeit des Widerspruchs Klage vor dem zuständigen Sozialgericht erheben. Des Weiteren kann eine Entscheidung der Kasse durch die jeweilige Aufsichtsbehörde überprüft werden.
Weitere Ansprechpartner bei Versorgungsproblemen
Bundesversicherungsamt: Das BVA ist Ihr Ansprechpartner bei Beschwerden über die gesetzliche Krankenversicherung
Beim Bundesversicherungsamt können Sie sich beschweren. Dort werden alle Beschwerden gesammelt. Es wird allerdings erst tätig, wenn viele Beschwerden vorliegen. Wenden Sie sich an Abteilung II:
Referat II
Friedrich-Ebert-Allee 38
53113 Bonn
Tel: 0228 / 619-0
Fax: 0228 / 619-1870
Email: Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein!
www.bundesversicherungsamt.de
Der Sozialverband VdK hat viele Rechtsberatungsstellen in ganz Deutschland:
https://www.vdk.de/mitgliedschaft/beratungsstellen/
Widerspruch gegen eine Entscheidung der Kranken- oder Pflegekasse
Rechtsanwalt Christian Au - Kanzlei für Sozialrecht
Die Kanzlei berät und vertritt Privatpersonen in sozialrechtlichen Angelegenheiten.
Bei Problemen mit dem Leistungserbringer wenden sie sich zunächst an ihre Krankenkasse!
Quellen und vertiefende Informationen:
Berichtszeitraum: 01.01.2022 – 31.12.2022
https://www1.wdr.de/fernsehen/markt/sendungen/uebersichtseite-markt-210224-100.html
Kampf um Hilfsmittel: Neue Regelungen laufen ins Leere | Plusminus ARD - VIDEO
https://youtu.be/iX6cJgOJV18?si=JozptLOP7MQBhMf9
Autorenvorstellung:
Mein Name ist Matthias Zeisberger und ich bin seit fast 18 Jahren Vorsitzender der Inkontinenz Selbsthilfe e.V. Mit meiner langjährigen Erfahrung in der Unterstützung von Betroffenen und ihrer Interessenvertretung möchte ich Ihnen relevante und gut recherchierte Informationen präsentieren.
Die Grundlage für meine Artikel bildet eine gründliche Recherche sowie mein persönlicher Austausch mit tausenden Betroffenen, Krankenkassen, Leistungserbringern, politischen Entscheidungsträgern und Selbsthilfeorganisationen. Dabei habe ich auch mit dem GKV-Spitzenverband zusammengearbeitet, um die Versorgungssituation der Betroffenen kontinuierlich zu verbessern und Defizite aufzuzeigen.
Regelmäßig nehme ich an Diskussionsrunden teil und habe beispielsweise als Mandatsträger bei der Aktualisierung des Hilfsmittelverzeichnisses (Produktgrupe 15) mitgewirkt. Mein Ziel ist es, durch meinen Schreibstil und meine Expertise dazu beizutragen, dass Betroffene bestmöglich informiert sind und Unterstützung erhalten.
Fotoquellen:
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Gesundheitliche Versorgung ist ein Menschenrecht | Canva Lizenz
Video: WDR Markt - Screenshot
Video: Der zähe Kampf um Hilfsmittel - Screenshot Youtube
