Servus,

das mit dem Rezept beim Hausarzt hat geklappt! Jetzt habe ich noch eine Frage:

Ich verstehe nicht ganz, wie das mit dem Bestellen (online) funktioniert. Meine Krankenkasse übernimmt pro Monat eine Pauschale von 18,45€. Ich habe einen Online-Shop gefunden, der Vertragspartner von meiner Krankenkasse ist.

Auf der Website meiner Krankenkasse steht "welches Produkt Sie erhalten, entscheidet der Lieferant anhand Ihrer Bedürfnisse", das verwirrt mich. Der Lieferant kennt meine Bedürfnisse doch gar nicht und so genau ist das auf dem Rezept ja nicht angegeben. Kann ich das Rezept auch einfach an den Versandhandel schicken und dann dort ein Produkt meiner Wahl bestellen, solange es nicht teurer ist als diese Pauschale? Was ist, wenn das Produkt wenige Cent teurer ist als die Pauschale - kann ich es dann trotzdem bekommen und den Rest einfach selbst dazu zahlen?

Liebe Grüße!

Hallo XYZ33,

die Verwirrung ist verständlich denn alle sind da stark bemüht das möglichst unverständlich zu machen . Um es mal ganz einfach auszudrücken:

1) Du hast bei einer entsprechenden Indikation einen gesetzlichen Anspruch auf ein ausreichendes, zweckmäßiges und wirtschaftliches Hilfsmittel. Bedeutet: ausreichend ist es wenn bei richtiger Anwendung mindestens vier Stunden lang keine sichtbaren Spuren an Hose und Umgebung auftreten. Zweckmäßig ist es wenn du es z.B. ohne fremde Hilfe anziehen / anlegen kannst und um den Preis musst du dir eigentlich keine Gedanken machen, denn das übernimmt schon die Krankenkasse für dich …

2) Es gibt keine Pauschal Beträge die dich in irgendeiner Weise interessieren müssen. Die Krankenkasse b.z.w. der durch die Krankenkasse beauftragte Versorger muss ein ausreichendes und zweckmäßiges Produkt in ausreichender Menge liefern. Wie er das hinbekommt und was er mit der Krankenkasse dafür für einen Preis aushandelt ist sein - und nicht dein Problem. Grundsätzlich sind die Verträge zwischen dem Versorger und der Kasse eine Mischkalkulation. Bedeutet: Wenn der Versorger viele preiswertere Produkte an den Mann oder die Frau bringt macht er den größten Gewinn. Da der Versorger ein gewinnorientiertes Unternehmen ist wird er darauf achten das er da keinen Verlust macht und im Zweifelsfall etwas davon vorlügen das er bestimmt Qualitäten oder Mengen nicht von der Kasse bezahlt bekommt. Das stimmt allerdings i.d.R. nicht - denn er hat ja den Pauschal Vertrag mit der Kasse unterschrieben der ihn zur Lieferung ausreichender und zweckmäßiger Hilfsmittel in passender Qualität und ausreichender Menge verpflichtet.

3) Damit die ganze Sache überhaupt funktioniert muss man dem Versorger natürlich auch erlauben die Entscheidung über das Produkt zu treffen, den er hat ja mit dem Kassenvertag auch das wirtschaftliche Risiko übernommen. Darüber hinaus kennt er sich i.d.R. besser auf dem Hilfsmittelmarkt aus. Aus diesem Grund wird der Versorger - und nicht der Arzt - (anders als bei einem „normalen“ Rezept) mit dir zusammen ein (hoffentlich) ausreichendes und zweckmäßiges Hilfsmittel aussuchen mit dem du zufriedenstellend versorgt bist. Bedeutet: Er muss nicht das rezeptierte Hilfsmittel liefern, sonder der Versorger hat das Recht und ist durch die Krankenkasse auch verpflichtet den Bedarf, Hilfsmittel Qualität und Art in einer Beratung mit dir zu ermitteln. Aus dem Ergebnis der Beratung wird er dann ein passendes Produkt aus seinem Portfolio wählen und dir Anbieten. Der Arzt kann nur über die Art des Hilfsmittels entscheiden (ableitend oder aufsaugend) sonst hat bei der Auswahl des Hilfsmittels nur ein eingeschränktes Mitsprache Recht. Wenn er das ausübt (was er normalerweise nicht von sich aus tut) wird es i.d.R. immer auf eine Einzelfall Entscheidung der Krankenkasse mit sozialmedizinischem Gutachten hinaus laufen.

Viele Grüße
Michael

Allerherzlichsten Dank für deine ausführliche Antwort, Michael! Du hast mir damit sehr geholfen!

Jetzt bin ich auch echt erleichtert, weil ich war schon etwas besorgt wegen dieser Pauschale. Das ist wirklich ein wahnsinnig verwirrendes System.

Ganz liebe Grüße!

Ich habe den Versorger gebeten, mir ein Probepaket mit verschiedenen Produkten zu schicken. Insgesamt wurden mir sieben Produkte geschickt: zwei Nursa-Vorlagen und fünf Windeln mit Klebestreifen. Ich hab alle ausprobiert und festgestellt, dass die Vorlagen für mich überhaupt nicht geeignet sind. Am besten fand ich die Molicare Premium Elastic, weil das die einzige war, die ich bei schweren Migräne-Anfällen mit motorischer Schwäche problemlos verwenden konnte. Denn dadurch dass die etwas elastischer war, konnte ich sie an- und ausziehen ohne die Klebestreifen zu öffnen, was bei den anderen nicht ging. Mit allen anderen Produkten war ich völlig überfordert, das habe ich auch dem Versorger mitgeteilt.

Mir wurde dann eine Mehrkostenrechnung geschickt - angeblich würde diese Versorung über das Maß des Notwendigen hinausgehen. Anscheinend sind bei dem Versorger nur die Produkte von Nursa aufzahlungsfrei. Und angeblich zahlt meine Krankenkasse (TK) bei einer Wunschversorgung mit Premiumprodukten nur die Pauschale, weshalb ich jetzt einen Eigenanteil von mehr als 6€ für eine Packung mit 30 Stück zahlen soll!

Ich bin schwerbehindert, versuche momentan Sozialhilfe zu beantragen und habe momentan überhaupt kein eigenes Einkommen. Ich kann mir das nicht leisten. Das kann's doch nicht sein, dass die Krankenkasse nur Produkte bezahlt, die ich aufgrund meiner Behinderungen nicht gescheit benutzen kann.

Was soll ich jetzt tun?

Hallo XYZ33,

kein Grund zur Panik. Immerhin hast su ja schon mal ein funktionierendes Produkt gefunden. Jetzt machst du das gleiche Spiel noch mit zwei weiteren Versorgern. Vermutlich wird das ähnlich ablaufen (wenn nicht um so besser) und vielleicht ist ja da auch noch etwas passenderes dabei. Du kannst die Ergebnisse aus der ersten Beratung dem zweiten Versorger mitteilen - möglicherweise hat der dann auch noch passendere Produkt.

Wichtig währe, das du dir genaue Notizen darüber machst was du von wem bekommen hast und warum die _zuzahlungsfreien_ Produkte nicht ausreichend und zweckmäßig waren. Argument können z.B. „Ausgelaufen“ oder „Hautreizungen“ oder lässt sich nicht selbstständig anlegen sein. Wichtig ist das man hier wirklich ehrlich ist, und nach Möglichkeit auch die Situation beschreibt in der das Problem aufgetreten ist - also z.B. „beim sitzen im Auto“ oder „beim Sport“ etc.

Für den Fall, das bei den beiden weiteren Versorgern auch kein zuzahlungsfreies Produkt angeboten wird, wendest du dich schriftlich dem Ergebnis der kleinen „Produktstudie“ an die Krankenkasse und erklärst denen, das nach eingehender Beratung durch drei Vertragspartner (Versorger) leider kein funktionierendes zuzahlungfreies Produkt gefunden wurde. Das am besten funktionieren Produkt war Produkt X von Versorger Y mit einer Zuzahlung von Z €. Da die Beratungen durch drei verschiedene Versorger der Kasse ja leider alle ergeben haben, dass dein Bedarf nicht durch zuzahlungsfreie Produkte gedeckt werden kann bittest du die Krankenkasse die Mehrkosten bei Versorger Z übernehmen.

Im Ergebnis wird die Krankenkasse dann vermutlich den sozialmedizinischem Dienst einschalten der das ganze Prüfen soll. Dem schreibst du das ganze - inklusive deiner Krankengeschichte + medizinische Befunde noch mal und beantwortest die Fragen (wichtig - damit kannst du im Prinzip gleich anfangen wenn du der Krankenkasse schreibst, denn du hast für die Beantwortung der Fragen vom MDK nach Zustellung nur eine Woche Zeit). Hilfreich ist es auch die Ärzte die du dem MDK nennst „Vorzuwarnen“, denn der MDK wird sie um eine Stellungnahme bitten. Das könnte blöd ausfallen wenn du bei dem genannten Arzt vielleicht schon lange nicht mehr warst…

Wenn der MDK zustimmt wirst du i.d.R. eine Kostenübernahme erhalten. Die andere Variante währe, dass die Krankenkasse den Händler an seinen Vertrag erinnert und dich bittet noch mal mit ihm Kontakt aufzunehmen. Diese Variante geht deutlich schneller passiert aber eher selten und führt meistens dazu, dass der Versorger irgendwann die Versorgung kündigt weil er angeblich das Produkt nicht mehr liefern kann.

In so einem Fall muss man dann wieder ein paar Briefe an die Kasse schreiben - Vorteil dabei ist, das es dann oft schneller geht. Wenn es dazu kommen sollte noch ein kleiner Tipp: Nimm als Versorger den Hersteller selbst - der kann sich nämlich i.d.R. nicht damit rausreden das er das Produkt aus dem Portfolio genommen hat…

Viele Grüße
Michael

Ich bin echt so froh, dass man in diesem Forum solche tollen Tipps bekommt. Das ist wirklich super lieb von dir, dass du dir immer so viel Mühe machst so ausführlich zu antworten. Danke danke danke!!

Das werde ich mal ausprobieren und dann melde ich mich wieder, ob ich damit Erfolg hatte!