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× Eine krankheitsspezifische Voraussetzung für eine Pflegestufe gibt es nicht. Es zählt immer der notwendige Hilfebedarf in der Grundpflege (Körperpflege, Ernährung und Mobilität). Also z. B. beim Waschen, Haare kämmen, Zähne putzen, Intimpflege nach Wasserlassen/Stuhlgang, das Richten der Bekleidung, Wechseln von Inkontinenzmaterialien, dem Kleinschneiden von Nahrung, Nahrungsaufnahme, dem Gehen und dem An- und Auskleiden. Der durchschnittliche tägliche Hilfebedarf in der Grundpflege beträgt bei PS I 45 Min. tägl., PS II 120 Min. tägl., PS III 240 Min. tägl. plus ein nächtlicher Hilfebedarf.

Harter Kampf mit MDK und Versorgungsamt

08 Jul 2017 16:05 #1 von berty45
Bin im Pflegeheim, Pflegegrad 2, GdB 100% mit Merkzeichen G und meist im Rollstuhl.
Bin Stuhl und Harninkontinent mit Dekubitus und habe Pflegegrad 3 beantragt.
MDK war hier um meine Höherstufung zu prüfen, was prompt wegen 24 Std. Vollversorgung im Pflegeheim, abgelehnt wurde.
Mir ging es hauptsächlich um Kankenfahrten zu Ärzten außerhalb vom Pflegeheim.

Kankenfahrten werden erst ab Pflegegrad 3, oder Eintrag aG im Schwerbehindertenausweis genehmigt.
Ich habe auch keinen Zusammenhang und Unterschied zwischen aG und pflegegrad bei Onkel Google gefunden.

Inzwischen habe ich vom Versorgungsamt den Eintrag aG bekommen, was bedeutet dass die Krankenkasse die Kosten übernimmt.

Was ich nicht verstehe dass man 2-gleisig fahren muss um "Krankenfahrten" genehmigen zu lassen
Denn es ist einfacher den Eintrag aG zu bekommen, als den Pflegegrad 3 durch den MDK.
Beides habe ich durchexerziert aber nur aG erreicht.
Mein Antrag für Pflegegrad 3 scheiterte an 5 Punkten, ich erreichte nur 41.

Wenn ich die notwendige Punktzahl von 47,5 erreicht hätte, hätte ich den MDK belügen müssen,
was ich bei der nächsten Untersuchung eventuell berücksichtigen werde.
Noch ein großer Nachteil war, sie konnten bei mir keine Demenz fesstellen, sonnst wäre ich in pflegegrad 5 gekommen.

Meine Ärztin hat mit der GKV eine Vereinbarung getroffen, dass sie zukünftig keine Einzel Genehmigung anfordern muss, sondern den Transportschein direkt ausstellen darf.
Irgendwas stimmt hier nicht oder?
Lg
Berty
Anhang:

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08 Jul 2017 16:50 #2 von berty45
Habe noch den passenden link gefunden

www.tagesspiegel.de/berlin/gesetzentwurf...uessen/11799156.html
lg
berty

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08 Jul 2017 17:16 #3 von annehanne
Hallo Berty,

irgendwie werde ich aus Deinem Beitrag nicht schlau.

Meiner Meinung nach wirfst Du nämlich zwei verschiedene Sachen durcheinander: Pflegebedarf und Merkzeichen im SBA.
Sind ja auch zwei unterschiedliche Stellen bzw. Ämter
Zwischen Pflegegrad und Merkzeichen im Schwerbehindertenausweis besteht ja nicht notwendigerweise ein Zusammenhang.


Beispiel aus meinem Bekanntenkreis:
Querschnittlähmung in folge Unfall vor Jahren - demzufolge Rollstuhlfahrer - hat Merkzeichen aG. Ist aber in der Lage, sich selbständig zu versorgen, einzukaufen, seine Körperhygiene bewältigen, Auto fahren usw. In der Konstellation gibt's keinen Pflegegrad.

Mit der Punktezählerei kenn ich mich jetzt nicht aus, da müsste man das Gutachten des MDK lesen, um festzustellen, ob das so richtig ist. Da sollte es in Deinem Heim einen Sozialdienst geben, der da der geeignete Ansprechpartner ist.


Was ich gar nicht verstehe, ist:
"Meine Ärztin hat mit der GKV eine Vereinbarung getroffen, dass sie zukünftig keine Einzel Genehmigung anfordern muss, sondern den Transportschein direkt ausstellen darf."

Heißt ja, die stellt Dir den Schein aus, weils notwendig ist - und dann wirst Du zum entsprechenden Termin gefahren.

Der Transport ist meines Wissens nicht an Pflegegrad und Merkzeichen gekoppelt, sondern an medizinische Notwendigkeit.
Ich wurde zum Beispiel kürzlich nach einer ambulanten OP nach Hause gekutscht, via Transportschein vom Chirurgen. Und ich habe weder Pflegegrad noch Merkzeichen aG.

Liebe Grüße
Hanne

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08 Jul 2017 17:43 #4 von hippo80
Hallo Berty.
Pflegegrad und SBA sind zwei verschiedene Dinge, wie Hanne schon geschrieben hat.

Mir stoßen 2 Dinge in deinem Post sauer auf:
1. Das du hier öffentlich schreibst, das du vorhast den MDK beim nächsten Mal zu belügen um einen höheren Pflegegrad zu bekommen. Ich hoffe sehr, dass solch ein Verhalten nicht durchkommt. Ich bin dafür, dass jeder das bekommt was ihm zusteht. Aber aus anderen Foren weiß ich, dass du es mehrfach mit dem Antrag versucht hast. Und das der MDK (der sicher einige Fehlurteile fällt) sich immer irrt ist schon eher unwahrscheinlich, zumal sicher der Sozialdienst deines Heimes bei der Beantragung bzw der Begutachtung dabei war.

2. Noch schlimmer finde ich aber, dass du enttäuscht bist, das keine Demenz festgestellt wurde und du so den Pflegegrad 5 nicht bekommen hast. Zum einen macht allein eine Demenz selten einen Unterschied von 3 Stufen, zum anderen solltest du wissen welch furchtbare Erkrankung dies ist.

Ich selbst habe übergeleitet Grad 5 und bin nicht froh darüber, weil es mir gesundheitlich (psychisch und physisch u.a. schwere psychische Erkrankung, deshalb von Pflegestufe 3 in Pflegegrad 5) sehr, sehr schlecht geht. Ich wäre froh, wenn es mir besser gehen würde selbst wenn das mit weniger Leistungen aus der Pflegekasse verbunden wäre.

Vielleicht bin ich was dieses Thema betrifft etwas empfindlich. Ich möchte dich auch nicht angreifen und hab dir deshalb geschrieben, was mich stört.
Ich wünsche dir, dass du die Dinge die du benötigst zugestanden werden und viel Kraft beim durchsetzen, denn die ist oft nötig. Dani
Folgende Benutzer bedankten sich: Johannes1956, Nata, Günti, icebear, annehanne

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18 Jul 2017 18:38 #5 von berty45

hippo80 schrieb: Mir stoßen 2 Dinge in deinem Post sauer auf:
1. Das du hier öffentlich schreibst, das du vorhast den MDK beim nächsten Mal zu belügen um einen höheren Pflegegrad zu bekommen. Ich hoffe sehr, dass solch ein Verhalten nicht durchkommt. Ich bin dafür, dass jeder das bekommt was ihm zusteht. Aber aus anderen Foren weiß ich, dass du es mehrfach mit dem Antrag versucht hast. Und das der MDK (der sicher einige Fehlurteile fällt) sich immer irrt ist schon eher unwahrscheinlich, zumal sicher der Sozialdienst deines Heimes bei der Beantragung bzw der Begutachtung dabei war.

2. Noch schlimmer finde ich aber, dass du enttäuscht bist, das keine Demenz festgestellt wurde und du so den Pflegegrad 5 nicht bekommen hast. Zum einen macht allein eine Demenz selten einen Unterschied von 3 Stufen, zum anderen solltest du wissen welch furchtbare Erkrankung dies ist.

Ich selbst habe übergeleitet Grad 5 und bin nicht froh darüber, weil es mir gesundheitlich (psychisch und physisch u.a. schwere psychische Erkrankung, deshalb von Pflegestufe 3 in Pflegegrad 5) sehr, sehr schlecht geht. Ich wäre froh, wenn es mir besser gehen würde selbst wenn das mit weniger Leistungen aus der Pflegekasse verbunden wäre.

Vielleicht bin ich was dieses Thema betrifft etwas empfindlich. Ich möchte dich auch nicht angreifen und hab dir deshalb geschrieben, was mich stört.
Ich wünsche dir, dass du die Dinge die du benötigst zugestanden werden und viel Kraft beim durchsetzen, denn die ist oft nötig. Dani

Mir stoßen 2 Dinge in deinem Post sauer auf:
1. Das du hier öffentlich schreibst, das du vorhast den MDK beim nächsten Mal zu belügen um einen höheren Pflegegrad zu bekommen.
Ich hoffe sehr, dass solch ein Verhalten nicht durchkommt.
Ich bin dafür, dass jeder das bekommt was ihm zusteht.

Aber aus anderen Foren weiß ich, dass du es mehrfach mit dem Antrag versucht hast.
Und das der MDK (der sicher einige Fehlurteile fällt) sich immer irrt, ist schon eher unwahrscheinlich, zumal sicher der Sozialdienst deines Heimes bei der Beantragung bzw. der Begutachtung dabei war.

2. Noch schlimmer finde ich aber, dass du enttäuscht bist, das keine Demenz festgestellt wurde und du so den Pflegegrad 5 nicht bekommen hast. Zum einen macht allein eine Demenz selten einen Unterschied von 3 Stufen, zum anderen solltest du wissen welch furchtbare Erkrankung dies ist.
Dani[/quote]

Was ich dazu noch zu sagen habe:
Zu Punkt 1 und 2 kann ich nur zu sagen, dass die Beurteilung vom MDK vollkommen daneben lag, denn als ich die Beurteilung gelesen hatte, musste ich feststellen, dass in manchen Bereichen kein Nachteil für mich zu erkennen war.
Zb. Ich kann nicht ohne fremde Hilfe gehen, laufen oder frei stehen.
Das ich mit fremder Hilfe gehen kann, wird als lauf und gehfähig gewertet.
Solche Beurteilungen führen zur Reduzierung der Punktzahl in der gesamt Bewertung.
Ich habe Pflegegrad 2 und hatte Pflegegrad 3 beantragt.

Wer einmal in den Pflegegrad Rechner geschaut hat kann sich ein Bild davon machen
Ich erreichte 40 Punkte, mind. 47,5 Punkte benötigte ich um in pflegegrad 3 zu kommen.
Hätte ich im Fragebogen 7,5 Punkte im Bereich Demenz Defizite Angaben gemacht, hätte ich mit Sicherheit die 3 bekommen.

Interessant ist noch: ich habe vom Versorgungsamt den Eintrag (aG)-im Schwerbehindertenausweis bekommen, was meiner Kasse nicht schmeckte, es ging um Genehmigung von Krankentransporte, was nur mit Pflegegrad 3 oder aG im Ausweis genehmigt wird
Ich habe beim MDK Widerspruch eingelegt und warte auf die nächste Untersuchung.

Dani[/quote]
2. Noch schlimmer finde ich aber, dass du enttäuscht bist, das keine Demenz festgestellt wurde und du so den Pflegegrad 5 nicht bekommen hast. Zum einen macht allein eine Demenz selten einen Unterschied von 3 Stufen, zum anderen solltest du wissen welch furchtbare Erkrankung dies ist.
Dani[/quote]

Ich habe nirgends geschrieben, dass ich pflegegrad 5 beantragt habe und weiß auch, welch furchtbare Erkrankung Demenz ist.

LG
Berty

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18 Jul 2017 18:42 #6 von berty45
entschuldigung es ging einiges daneben

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19 Jul 2017 08:18 #7 von annehanne
Berty, ich versteh es immer noch nicht.

Du hast in Deinen Beiträgen geschrieben, das Du im Pflegeheim lebst.

Wenn also der MDK mit seiner Einschätzung derart daneben liegt, dann sollte der Sozialdienst Deines Heimes entsprechende Maßnahmen ergreifen.


"Hätte ich im Fragebogen 7,5 Punkte im Bereich Demenz Defizite Angaben gemacht, hätte ich mit Sicherheit die 3 bekommen."

Hast Du Erscheinungen, Einschränkungen, Defizite die in Richtung Demenz gehen? Eingeschränkte Alltagskompetenzen, oder was weiß ich?
Wenn dem so ist, dann sollte das selbstverständlich angegeben werden. Wenn dem nicht so ist sind Angaben an der Stelle einfach nur Beschiss. Und dann muss man sich nicht wundern, wenn der MDK im Zweifelsfall weniger Punkte gibt.

Und noch einmal: Krankentransporte werden genehmigt nach medizinischer Notwendigkeit. Das hat zunächst mal nichts mit Merkzeichen oder Pflegebedürftigkeit zu tun, sondern mit der Tatsache, das ein Arztbesuch, Behandlung etc. notwendig ist, und Du nicht in der Lage, diesen ohne Hilfe zu bewältigen. Die Kasse hat das Recht, die Notwendigkeit zu bezweifeln, zum Beispiel, wenn Du nach der Zweitmeinung noch eine Dritt-, Viert-, usw. Meinung haben willst. Oder wenn sich ein häufigerer Arztbesuch als üblich ergibt. Hier kommt es auf die Argumente an. Da Du im Pflegeheim lebst, wäre auch hier der Sozialdienst der geeignete Ansprechpartner. Zumal Du ja schon weiter oben geschrieben hast, das Deine Ärztin den Transportschein ausstellen darf. Da verstehe ich nicht, was konkret das Problem darstellt.

Verwirrte Grüße
Hanne

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19 Jul 2017 12:00 - 21 Jul 2017 18:43 #8 von matti
Liebe Diskutanten,

nach meiner Auffassung läuft die Diskussion hier gerade einen Tick zu persönlich. Wir sollten nicht den Anspruch haben die Wahrheit für uns gepachtet zu haben. Gerade wenn wir es eigentlich auch nicht so genau wissen und deshalb unsere eigenen Meinungen und Vorstellungen argumentieren.

Berty drückt sich in seinem Beiträge sicher etwas unverständlich aus. Vielleicht gelingt es ihm nicht, sein Anliegen so zu formulieren, dass es verständlicher wird.

Im Kern hat Berty nämlich recht. Wer schon einmal eine MDK Begutachtung persönlich erlebt hat, weiß das dort vor allem der Moment der Begutachtung zählt. Gerade ältere Menschen erhalten niedrige Pflegestufen bzw. nun Pflegegrade, weil sie am Tag der Begutachtung alle Kräfte zusammen nehmen und Dinge vollführen, die im Alttag nur sehr selten dauerhaft selbstständig durchgeführt werden können.
Dies mag durch Scham herbeigeführt sein, oder an gesellschaftlichen Erziehungsmodellen liegen oder generationsbedingt geschuldet sein.

"Wenn der Herr Doktor kommt, muss ich mich gut benehmen (darstellen), was soll der den sonst von mir denken".

Gerade diese Einstellung habe ich aber nun wirklich schon tausendfach hier im Forum gelesen und dabei ging es nicht einmal ausschließlich um MDK Begutachtungen, sondern um "ganz normale" Besuche beim Arzt. "Ich habe mich nicht getraut mein Problem anzusprechen...".

Das Menschen nicht den "Stempel" Demenz haben möchten (begutachtet haben möchten) halte ich für nachvollziehbar. Dies ist ja nicht gleichbedeutet, das sich nicht doch demenzielle Prozesse finden lassen würden, auch wenn es sich im Alltag noch nicht allumfänglich bemerkbar macht.

Zum Thema der Übernahme von Krankenfahrten bei ambulanter Behandlung:
Doch, es hat etwas mit dem Grad der Schwerbehinderung bzw. den Merkzeichen (Nachteilsausgleichen) und dem Pflegegrad zu tun. Nur dann und bis auf ganz wenige Ausnahmen (beispielsweise Fahren zur Bestrahlung oder Dialyse) besteht überhaupt (noch) ein Anspruch auf Kostenübernahme.

Die Kasse hat auch nicht das pauschale Recht die Notwendigkeit zu bezweifeln (wir hier argumentiert wird) , sondern richtet sich in ihrer Entscheidung nach gesetzlichen Vorgaben.

Diese sind hier zusammengefasst:

www.dak.de/dak/leistungen/fahrkosten-1078662.html

Was eine "übliche" Zahl an Arztbesuchen ist, erschließt sich mir nicht. Dabei sollte nicht der Maßstab sein, ob der Sachbearbeiter schon seinen Kaffee getrunken hat. Ist es auch nicht, siehe meine Verlinkung.

Wenn man in einer Heimstruktur lebt und auch noch ein Sozialdienst vorhanden ist, kann man von der Kompetenz dort sicher profitieren. Man sollte nur aufpassen, dass man sein eigenes Leben noch in der Hand hat. Wenn man dies nämlich noch hat und kann, gibt es keinen Zwang alles für sich regeln zu lassen.

Gruß

Matti

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19 Jul 2017 12:15 #9 von annehanne
O.K. Matti, damit bin wohl ich in erster Linie gemeint.

ich zweifle nicht an, das beim MDK vieles schief läuft. Wenn allerdings einer schreibt "...dann gebe ich Punkte an....", dann klingt das für mich sehr nach "...ich stell es schlimmer dar als es ist. Damit habe ich ein Problem, das gebe ich zu.

Und was die Frage nach dem Transport betrifft, da ist mir kein Fall bekannt, wo ein medizinisch notwendiger Transport verweigert wurde. Da stellt sich für mich die Frage, um was für einen Transport es bei Berty geht, und ob da vielleicht möglicherweise die Begründung für die Verweigerung liegt.
Denn auch im Link erscheint immer wieder medizinisch notwendig, was in meinem Fall (nach ambulanter OP) gegeben war. Auch bei Pflegegrad erscheint immer wieder medizinisch notwendig.


Aber, ja Matti, ich glaube auch, das wir hier aneinander vorbei schreiben, da die Fakten hier nicht eindeutig sind.

Tschüßi
Hanne

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19 Jul 2017 12:36 - 19 Jul 2017 12:37 #10 von matti
Hallo Annehanne,

vielleicht meint Berty etwas ganz anderes. Beim durchlesen der Kriterien für die Einstufung hat er sich wiedererkannt und festgestellt das diese bei seiner Einstufung gar nicht berücksichtigt wurden. So kann man die Zeilen von Berty auch interpretieren.

Ich lese es nicht so, dass Berty hier ewas simulieren oder vorgeben möchte, was nicht den Tatsachen entspricht. Nun sei es drum, nur Berty kann dies aufklären.

Der medizisch begründete Transport ergibt sich aus den Anspruchsvoraussetzungen.

- ins Krankenhaus gefahren werden müssen
- zur Vor- oder Nachuntersuchung ins Krankenhaus müssen
- sich einer ambulanten Operation unterziehen müssen
- zur Kur oder Reha fahren
- sich in Serienbehandlung, zum Beispiel bei onkologischer Chemo- oder Strahlentherapie, befinden
- zur Dialyse müssen

oder

zwingend medizinisch notwendig zum Arzt müssen und Sie

- eine Schwerbehinderung mit einem Grad der Behinderung von mindestens 60 Prozent haben und mindestens eines der Merkzeichen aG, Bl oder H vorliegen oder
- in den Pflegegrad 4 bis 5 eingestuft sind oder
- in den Pflegegrad 3 eingestuft sind und Ihre Mobilität dauerhaft eingeschränkt ist.

Führt Berty doch in seiner Argumentation alles richtig auf.

Das Transportmittel ergibt sich aus der Notwendigkeit. Bei mir persönlich ist es ein rollstuhlgerechter Transport, ohne medizinische Fachbetreuung, sprich ein Taxi für Rollstuhlfahrer (sitzender Transport ohne Umstiegsmöglichkeit beim Patienten) nötig. Ein Mensch mit Demenz benötigt hingegen vielleicht eine Fachbegleitung, ein beatmeter Patient eine medizinische Fachversorgug während der Fahrt. Die Menschen sind unterschiedlich, deshalb sind mir diese Fälle auch nicht persönlich alle bekannt, was nicht ausschließt das es sie gibt.

In der Praxis stellen sich dann ganz andere Probleme. Ich habe alle Voraussetzungen zur Insanspruchnahme, muss meine Fahrten aber auch zuvor anmelden bzw. genehmigen lassen. Dies dauert einige Tage! Blöd, wenn du Montag morgen aufwachst und krippebedingt auf dem letzten Loch pfeiffst. Dann müsste man nämlich schon am Mittwoch der Vorwoche den Antrag zwecks Genehmigung gestellt haben.

Vor einigen Jahren war dies noch völlig anders. Da habe ich im Januar (unaufgefordert) einen Genehmigungsbescheid meiner Krankenkasse erhalten, dass alle Fahrten bis zum 31.12. des Jahres genehmigt seien.

Gruß

Matti

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