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Lohnt sich überhaupt der Antrag auf Zuzahlung bei der Krankenkasse?

07 Feb 2023 06:49 #1 von JonasiG
Zuallererst entschuldige ich mich schoneinmal im Vorraus für die folgenden blöden Fragen.
Ich weiss, Ihr habt einen Leitfaden dazu, aber ich habe es nicht so richtig verstanden.

Ich habe Ende Februar endlich ...!... einen Termin beim neuen Urologen weil mit meiner Blase nachwievor irgendetwas im argen ist.
Hat mich viel Mut gekostet WIEDER diese Untersuchungen über mich ergehen zu lassen.

Ich hoffe mein Rezept und Antrag bei der KK geht nach vielen Jahren stillen Leidens und Spießrutenlaufs endlich durch aber ich habe dennoch viele Fragen und Ungewissheiten:

Ich habe ja keine Pflegestufe, auch keine Pflegekasse sondern Krankenkasse.

Noch zahle ich meine komplette Versorgung selbst, das sind ca 20 - 30 Eur im Monat für 2 unterschiedliche Hilfsmittel (Pants für den Tag und Klebeslips oder große EInlagen für die Nacht). Bezugsquelle ist dort der Drogeriemarkt vor der Tür.

Hinzu kommen in unregelmäßigen Abständen (ca alle 7 Monate) diverse Inkontinenzslips und Vorlagen die ich bei Sonderverkäufen und Rabattaktionen online Kaufe, ca 50 - 100 Eur.

Aber wie ich das richtig verstanden habe, bewilligt die KK keineswegs HM nach Wahl? Wie hoch ist denn in diesem Fall meine Zuzahlung und woher weiss ich welche Qualität die bewilligten HMs haben?

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07 Feb 2023 10:59 #2 von Matti
Hallo JonasiG,

ich verweise dich ausnahmsweise einmal auf einen Artikel unserer Webseite, den ich gerade gestern zu der von dir gestellten Frage erstellt habe. Der Artikel soll für die neue Webseite verwendet werden. Würde ich ihn hier ins Forum einstellen, hätte er eine Zuweisung der URL aus dem Forum und würde inhaltlich dann als doppelter Content, auf der neuen Webseite, beispielsweise von Google, gewertet.

Artikel ist noch nicht final, geht aber auf deine Fragestellungen im Detail ein.

www.inkontinenz-selbsthilfe.com/rechte-v...kontinenzhilfsmittel

Gruß
Matti

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07 Feb 2023 14:49 - 07 Feb 2023 15:16 #3 von MichaelDah
Hallo Jonasi,

vielleicht auch noch ein paar Anmerkungen von meiner Seite - die hier (noch?) nicht in dem Artikel stehen:

Der Regelweg: Verordnung und Rezepteinlösung

  • Grundsätzlich muss der Arzt nur ein Rezept für ein ableitendes oder aufsagendes Hilfsmittel ausstellen.
  • Bei der Krankenkasse muss erstmal nichts beantragt werden.
  • Mit diesem Rezept wendest du dich einen einen „Versorger“ der von der Krankenkasse akkreditiert ist. Welche Versorger das sind erfährst du i.d.R. auf der Web Seite der Krankenkasse oder du rufst bei deiner Krankenkasse einfach an und fragst.
  • Der Versorger berät dich bei der Auswahl des Hilfsmittels und wird dir Muster zur Verfügung stellen die du ausprobieren kannst
  • Am Ende obliegt es dem Versorger mit dir zu entscheiden welches Hilfsmittel am ende das richtige ist. Was der Arzt sonst noch auf das Rezept geschrieben hat ist das grundsätzlich nicht relevant - denn sowohl die Menge als auch das Hilfsmittel selbst soll in der Beratung mit dem Versorger ermittelt werden

Wichtig hier: Bitte den Versorger dir zuzahlungsfreie Hilfsmittel zur Probe zur schicken. Wenn das wie oben beschrieben geklappt hat, dann ist alles Prima und du wirst zügig deine Versorgung erhalten. Das funktioniert i.d.R. gut wenn eine mittlere Inkontinenz vorliegt.

Was kann schief gehen?

Der Versorger ist ein gewinnorientiertes Unternehmen und er verdient nur solange Geld wie sich die gelieferten Hilfsmittel mit dem Krankenkassen Satz (die erwähnten durchschnittlichen 17€) bezahlen lassen oder darunter liegen. Er wird also das für ihn profitabelste Produkt anbieten. Wenn es kein Produkt gibt was die notwendigen Anforderungen des Patienten erfüllt wird er entweder eine „wirtschaftliche Aufzahlung“ verlangen oder die Versorgung ablehnen. Warum diese Vorgehensweise nicht ganz rechtmäßig ist, ist ja in dem Artikel schon nachzulesen. Defakto kümmert das aber weder die Krankenkasse noch den Versorger denn beide profitieren im Zweifelsfall davon wenn der Patient selber zuzahlt.

Lohnt es sich dann überhaupt die Versorgung in Anspruch zu nehmen?

Die Frage ist nicht einfach zu beantworten - denn das hängt zum einen stark vom eigenen Geldbeutel und zum anderen von der eignen Motivation ab da etwas gegen zu tuen. Auf jeden Fall sollte man - wenn man hier nicht mehr machen will die Angebote vergleichen. Die können zwischen den Versorgern sehr unterschiedlich sein. Wenn ein Versorger nichts vernünftiges anbietet bedeutet das nicht, dass ein andere nicht doch ein geeignetes Produkt im Angebot hat.

Wenn man verschieden Angebote von den Versorgern hat sollte man in jedem Fall auch einen Preisvergleich mit anderen Anbietern machen (Medizinfuchs ist da ein gutes Preisvergleichsportal). Ich habe erlebt, das mein damaliger Hilfsmittellieferant (bevor ich das über die Krankenkasse bezahlen ließ) billiger war als der Versorger der Krankenkasse mit wirtschaftlicher Aufzahlung.

Meine Erfahrung ist auch, das es oft erfolgversprechender ist sich von den Hilfsmittelherstellern selbst versorgen zu lassen. Fast alle Krankenkassen haben mit den großen Herstellern Verträge und oft ist dort auch die Beratung besser als bei der Apotheke nebenan.

Was kann ich tuen wenn ich keine wirtschaftliche Aufzahlung leisten will?

Der Weg ist etwas anstrengender aber möglich - denn wie in Matti’s Artikel ja steht, gibt es einen Rechtsanspruch. Das wissen die Krankenkassen natürlich auch - nur verraten sie das nicht. Die Hilfsmittelrichtlinie sieht eine Ausnahme für den oben beschriebenen Weg der Verordnung vor: Die begründetet Direktverordnunug durch den Arzt. Damit das funktioniert musst du zum einen genau wissen was du brauchst und zum anderen sollte dein Hilfsmittel in der Hilfsmitteldatenbank der Krankenkassen enthalten sein.

Der Weg funktioniert wie folgt:

  • Du bittest deinen Arzt ein Rezept auszustellen, das nicht nur die Hilfsmittel Art sondern das konkretet Hilfsmittel + Mengenangabe rezeptiert und das am besten als Dauerrezept für ein Jahr.
  • Du bittest deinen Arzt ein Attest zu schreiben, das erklärt warum nur diese Hilfsmittel medizinisch und wirtschaftlich sinnvoll ist (in der Regel ist es einfacher diese Begründung selber zu schreiben und das dem Arzt als Vorlage zu geben - siehe nächster Punkt)
  • Das Rezept + Attest reichst du zusammen mit einer Einzelbeantragung für das Hilfsmittel (kann i.d.R. formlos sein) bei deiner Krankenkasse ein.
  • Die Krankenkasse entscheidet dann i.d.R. unter Zuhilfenahme des MDK über deinen Antrag
  • Wenn der Antrag positiv beschieden wird übernimmt die Kasse die Mehrkosten und wird dir dann einen Lieferanten nennen

Was muss in dem Attest / der Begründung stehen?

Das ergibt sich wieder aus dem von Matti erwähnten Gesetzten. Eine Versorgung muss medizinisch begründet, sinnvoll und wirtschaftlich sein. Am einfachsten funktioniert die Argumentation über die Begriffe „sinnvoll“ und „wirtschaftlich“ - hier ein paar Beispiele :

  • Wenn dir drei Versorger mehrere zuzahlungsfreie Hilfsmittel überlassen haben und nach deren _korrekten_ Anwendung die Hose leider immer noch nass war, dann sind die angebotenen Hilfsmittel nicht sinnvoll und du hast deine Pflicht dich als Versicherter Beraten zu lassen erfüllt.
  • Wenn das Hilfsmittel zu oft gewechselt werden muss um ein Auslaufen zu verhindern (z.B. stündlich) ist es möglicherweise auch unwirtschaftlicher als ein Hilfsmittel das z.B. nur alle vier Stunden gewechselt werden muss aber etwas teurer ist.
  • Wenn durch die zuzahlungsfreien angebotenen Hilfsmittel z.B. Hautreizungen oder Scheuerstellen entstehen ist das Hilfsmittel aus medizinischer Sicht als ungeeignet anzusehen.

Was ist wenn die Kasse den Antrag ablehnt?

Wenn das Attest gut begründet ist, wird das i.d.R. nicht passieren. Sollte es doch mal passieren ist es wichtig den Grund der Ablehnung zu erfahren. Wenn der MDK abgelehnt hat dann war die Begründung nicht gut oder eine Untersuchung durch den MDK hat ergeben, dass die Vorderung unbegründet war. In diesem Fall wird es schwierig.

Sollte die Krankenkasse aber entgegen der Begutachtung durch den MDK selbst entschieden haben abzulehnen ist die Sache sehr einfacher. In dem Ablehnungsschreiben muss eine Rechtsmittelbelehrung stehen. Wenn sich die Krankenkasse über den MDK hinwegsetzt reicht als Begründung ein Verweis auf die gutachterliche Stellungnahme des des MDK aus. Wenn die Kasse dann immer noch nicht einlenkt hilft ein Eilantrag beim dem zuständigen Sozialgereicht. Da hier ja bereits eine gutachterliche Stellungnahme von offizieller Stelle vorliegt wird das Gericht i.d.R. immer gegen die Kasse entscheiden.

Auch Wichtig: Alle Rechnungen für verauslagte Hilfsmittel ab Antragstellung aufheben. Die Kasse hat vier - b.z.w. sechs Wochen bei Einschaltung des MDK Zeit zu reagieren - versäumt sie die Frist gilt der Antrag automatisch als (vorläufig) genehmigt. In diesem Fall muss sie alle entstandenen Hilfsmittelkosten ab dem Zeitpunkt der Genehmigung ersetzten. Gleiches gilt auch bei einer Genehmigung aber Lieferverzug. In beiden Fällen kann man die Kosten der Kasse mit Hinweis auf die Genehmigung in Rechnung stellen und sie ggf. bei Nichtzahlung (Zahlungsziel nicht vergessen anzugeben…) in Verzug setzten.

ich hoffe das hat wenigstens einige Fragen Beantwortet :-)

viele Grüße
Michael
Folgende Benutzer bedankten sich: Matti, stephanw, Ciajaeg, mich

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07 Feb 2023 15:53 #4 von Ciajaeg
Hui, Michael, was für ein Text.

Da kann ich nichts mehr ergänzen, denke ich, außer der persönlichen Erfahrung.

Aktuell beziehe ich meine Hilfsmittel, mit Zuzahlung, über Rezept direkt vom Hersteller. Im Moment ist mein Bedarf eher gering, aber das Produkt, welches ich zuzahlungsfrei bekäme, ist aktuell für mich nicht ausreichend. Also zahle ich entsprechend zu, einige Produkte sind einfach nicht für jede Situation geeignet und nicht jeder Hersteller kann alles zufriedenstellend abdecken. Im Moment verwende ich Produkte von vier verschiedenen Herstellern, die Grundversorgung ist natürlich festgelegt.

Das Rezept muss ich jedes Quartal persönlich beim HA abholen und einschicken. Ein Dauerrezept will man mir nicht ausstellen. Da ich eingeschränkt bin, was Arztbesuche angeht, ist das schon Aufwand für mich. Ich spare effektiv vielleicht 20 bis 40 Euro im Quartal, vielleicht verzichte ich demnächst auf Rezepte ganz.
Das System könnte schon einfacher sein, aber immerhin muss ich für das Rezept nicht "betteln".

Alles Gute!

Ciajaeg

Diagnosen: Neurogene Dysfunktion des unteren Harntraktes suprapontin, Terminale Detrusor-Überaktivität - Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination - Algurie - Polydipsie/Polyurie-Syndrom - chronische Harnretention -
Myalgische Enzephalomyelitis (ME-CFS) - (POTS) - Dysautonomie - Polyneuropathy

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07 Feb 2023 17:20 - 07 Feb 2023 17:46 #5 von MichaelDah
@Ciajaeg: Danke :-)

Zum Thema gesetzliche Zuzahlung hab ich auch noch eine lustige Anekdote…: Ihr erinnert euch - sind ja immer 10% des Nettobetrags aber nicht mehr als 2% b.z.w. 1% des Brutolohns / Rente im Jahr bzw. max. 10 Euro pro Verordnung.

Als ich damals die Einzelbewilligung durch hatte, kostete das die Kasse rund 80€ im Monat, in der Folge tauchten dann eben 8€ im Monat als gesetzliche Zuzahlung auf. Irgendwann ist das bei der Kasse dann offensichtlich durch die innere Revision gelaufen - die den Rahmenvertrag mit dem Hilfsmittel Lieferanten wohl nochmal genauer gelesen hat. Nach etwa einem dreiviertel Jahr Betrug die gesetzliche Zuzahlung plötzlich nur noch 1,75€ weil die Kasse den Lieferanten offenbar an seinen Vertrag erinnert hat und der nun zum im Rahmenvertrag vereinbarten Preis liefern muss liefern muss…

In dem Zusammenhang noch der Tipp: Viele von uns müssen ja nicht nur bei den Inkontinenz Hilfsmittel eine gesetzliche Zuzahlung leisten. Die Kasse weißt - wenn überhaupt erst sehr verspätet darauf hin, wenn der zur Befreiung notwendige Betrag erreicht ist. Sammelt deshalb alle Rechnungen und addiert selber mit. Bei chronisch Kranken ist es sogar nur 1% der Rente b.z.w. des Bruttolohn der erforderlich ist um eine Befreiung von der gesetzlichen Zuzahlung zu erhalten. Wenn die Summe erreicht ist, einfach eine Befreiung von der gesetzlichen Zuzahlung / Rezeptgebühr bei der Kasse beantragen - dann sind diese Kosten auch weg :-)

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07 Feb 2023 18:22 #6 von Helmut 60
Hallo JonasG,

auch ich mochte - neben der fantastischen und ausführlichen Beschreibungen und Tips hier! - nur noch meine persönliche Erfahrung/Meinung beisteuern.

Mein Arzt hat auch mir ein Dauerrezept für aufsaugende Hilfsmittel ausgestellt. Damit hate ich mich dann an zwei verschiedene Versorger (online) gewendet und entsprechend meiner Inkontinenz nach Beratung Proben zugeschickt bekommen. Die (bis auf den Eigenanteil) zuzahlungsfreien Produkte hatten mir aber überhaupt nicht zugesagt. Für die "besseren" Produkte war jedoch bei Bezug über diese Versorger die Zuzahlung durch mich höher, als wenn ich die identischen Produkte - ohne Rezept - auf dem "freien Markt" nach kurzer online-Preisrecherche selber kaufe.
Von daher - da glücklicherweise bei mir das Geld nicht allzu knapp ist - verzichte ich lieber auf die Auseinandersetzung mit KK / Versorger und kaufe mir die mir genehmen Produkte selbst und mache, wenn mein Vorrat zuneige geht, einfach eine Preisrecherche, bei welchem Online-Anbieter welches Produkt gerade wieder im Angebot ist - damit fahre ich insgesamt günstiger, als wenn ich bei einem festen Versorger mit Rezept und Zuzahlung beziehe!

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08 Feb 2023 07:03 #7 von mich
Ich bin einfach nur in ein Sanitätshaus gegangen. Dort habe ich sogar ohne Rezept erst einmal einen Beutel verschiedene Einlagen bekommen und anschließend ist sogar eine Mitarbeiterin bei mir zu Hause vorbeigekommen und hat mir das alles erklärt vom Urinalkondom. Hat sogar abgemessen und auch verschiedene zur Probe dagelassen. Ich hab mich nicht geschämt, alles anzusprechen.

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08 Feb 2023 11:03 #8 von Sebald
Hallo zusammen,

...aaalso: da mein Lieferant den von mir seit Jahren genutzten Inkontinenz-Slip ausgelistet hat, habe ich mich auch mal bei anderen Anbietern um Alternativen bemüht.

Meine Erfahrung: Der Gesetzesgeber schreibt ja eine „ausführliche“ Beratung vor – aber intransparent bleibt der Vorgang m.M.n. trotzdem. Und ich rede jetzt nicht von den glamourösen Saugstärkewerten. Sondern über...

Vor allem die private Zuzahlung – okay, ich bin bereit sie zu zahlen –, die ist ein bestgehütetes Geheimnis, wie ich inzwischen feststelle. Und das wird einem nur in Ausnahmefällen direkt am Telefon mitgeteilt. Man könnte ja mit den Zahlen zur Konkurrenz gehen?!

Jedenfalls kriegt man diese Zuzahlungsinfo nur nach Aufnahme der Daten (schon mal für die Krankenkasse). Und nur in Zusammenhang mit Proben, wo dann gleich schon der Zettel zum Ankreuzen beiliegt, und die zu unterschreibende Erklärung man sei (eben!) „ausführlich“ beraten worden.

Ist man mit dem Geschickten nicht zufrieden und zieht bspw. eine höhere Saugstärke in Betracht: Wieder telefonieren bzw. anmailen, wieder Probe schicken lassen, usf.

Inzwischen sitze ich hier über fünf solcher Bögen von drei Anbietern, stecke in einer vehementen Auwahlkrise und verstehe inzwischen die Leute, die sich das Zeugs im Internet privat kaufen.

Gut: Gejammer! Aber hoffentlich noch im Thema.

Schönste Grüße,
Sebald

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08 Feb 2023 11:27 #9 von mich
Als ich noch total inkontinent war, habe ich immer 10€ im Quartal gezahlt, egal wie viel Einlagen ich gebraucht habe. Das waren am Anfang immer so 10 Päckchen a. 15 Stck im Monat.

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08 Feb 2023 13:00 #10 von Bruno
Ich habe mit der TK eine Sondervereinbarung treffen können. Dies war zwar zu dem Zeitpunkt, wo ich nur nachts Hilfsmittel gebraucht habe, aber das kann man ja übertagen.
Ich kriege die Pauschale von 18,45€ abzgl. 10% Eigenanteil ausbezahlt und besorge über den freien Markt was ich will. Ich muss nur 1x/Jahr die Rechnungen als Nachweis einreichen.
Wenn man bestimmte Artikel möchte ist dies ein möglicher Weg. Auf dem freien Markt sind die Artikel günstiger als die wirtschaftliche Zuzahlung.

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