Hallo Hilti,

dann hast du doch eigentlich alles was du brauchst. Such dir aus den Produktmustern die du bekommen hast das aus was am besten funktioniert hat und begründe warum die anderen Sachen nichts getaugt haben - im Zweifelsfall auch einschließlich der bisher verwendeten Windel sofern sie mit angeboten wurde und sie schlechter war als andere (zuzahlungspflichtige) Windeln. Vergiss den Aufpreis - der Versorger hat dich beraten und dir Produkte zur Auswahl gestellt - wenn davon eines besser funktioniert als das bisherige - um so besser. Der Preis ist nicht dein Problem sondern das der Krankenkasse.

Du must gegenüber der Kasse nur nachweisen das ein durch den Versorger empfohlenes und von dir ausgewähltes Hilfsmittel ausreichend und zweckmäßig ist (also keine Überversorgung darstellt). Das ist im Prinzip dann der Fall, wenn es während einer angemessenen Zeit (i.d.R. vier Stunden) nicht ausläuft und keine Hautreizungen, Allergien oder Druckstellen hervorruft - oder umgekehrt: Alle dir angebotenen Hilfsmittel, die diese Anforderung nicht erfüllen sind weder ausreichend noch zweckmäßig.

Genau das müssen sie aber laut SGB V sein.

Lediglich wenn ein anderes - mehrkostenfrei angebotenes Hilfsmittel ebenfalls diese beiden Mindestanforderungen erfüllt _könnte_ dies eine Zuzahlung rechtfertigen. Wichtig sind hier wirklich die Begriffe MEHRKOSTENFREI und Mindestanforderung. Ob ein Hilfsmittel mehr oder weniger bei Zuzahlung kostet ist für dich unrelevant, da die Krankenkasse das sowie bei Mehrbedarf neu auschreibt und du nur die Endkundenpreise des Versorgers siehst. Der Preis des Hilfsmittels muss dich hier nicht kümmern, denn den muss die Krankenkasse komplett übernehmen.

Da dir aber wohl keine mehrkostenfreie funktionierenden Versorgung angeboten wurden, sondern nur eine mit Zuzahlung behaftete- ist die Sache eigentlich schon klar: Die Kasse muss zahlen - du must jetzt nur noch begründen warum die anderen angebotenen Hilfsmittel nicht funktioniert haben (siehe Punkt 1 in meiner Mail). Das ist ganz einfach: Mach eine Tabelle mit den Hilfsmitteln die dir angeboten wurden und schreib rein nach welcher tragezeit die Hose, Respektive der Rollstuhl nass waren b.z.w Druckstellen aufgetreten sind oder deine Tochter das Hilfsmittel nicht selbständig wechseln konnte und bei welchen Hilfsmitteln das nicht passiert ist - von denen die funktioniert haben suchst du das beste aus und begründest noch warum es aus euerer Sicht das beste ist. Gründe könnten sein:

- lies sich am besten wechseln.
- hielt länger und ist damit spaarsamer da weniger Verbrauch
- hielt die Haut am trockensten
- u.s.w.

Viele Grüße
Michael

Guten Morgen!

Vielen Dank für eure Hilfe!

Michael: Danke für deinen Tipp mit der Tabelle. Das kann ich machen und der Krankenkasse für unser Gespräch mitnehmen. Zusätzlich kann ich noch das, was im Hilfsmittelregister zu den jeweiligen Windeln aufgeführt ist ausdrucken.
Meine Tochter hat die kostenfreien Windeln bisher nicht getragen. Ich habe ja nur ein einziges Exemplar davon und ganz ehrlich, meine Tochter schreckt auch davor zurück eine Auslaufsituation sozusagen absichtlich herbeizuführen. Nasse Hosen und Rollstuhl sind halt leider nicht sehr angenehm. Während der Arbeitszeit oder wenn wir in der Freizeit unterwegs sind, ist so ein Experiment auch gar nicht möglich. Ich habe mich auf die im Hilfsmittelregister angegebenen Werte verlassen, die gravierend unterschiedlich sind. In einem Beitrag weiter oben habe ich glaube ich auch was dazu geschrieben.
Hautveränderungen sind sowieso eher langfristig festzustellen. Ich glaube nicht, dass es schon beim tragen einer einzigen vorhandenen Probewindel über eine kurzen Zeitspanne schon zu Windeldermatitis kommt. Geschweige denn zu einem Druckgeschwür. Und wenn das erst einmal da ist, dann wäre es zu spät, denn das würde eine sehr langwierige und schwierige Behandlung nach sich ziehen. Aufgeweichte Haut ist empfindlich und durch das sitzen im Rollstuhl kann eine kleine Falte genügen um ein solches Geschwür zu begünstigen. Von daher ist ein guter Rücknässeschutz absolut wichtig und das bietet eben nur eine Premiumwindel.

An Matti:
Ich kann so viele Informationen die ich erhalten habe an dich weiter geben wie möglich. Wenn es nur mir und anderen, die in die selbe Situation wie wir kommen helfen kann! In anonymer Form dürfen alle Informationen, die ich hier schreibe weiter gegeben werden. Inklusive dem Text des ärztlichen Attestes, der Antwort des ehemaligen Lieferanten und die Reaktion der Krankenkasse darauf.

Hier ist erstmal meine Anfrage, die ich allen 20 Apotheken/Sanitätshäusern auf der Liste der TK geschrieben habe. Sie hat folgenden Text:
"Guten Tag,
meine Tochter benötigt eine zuverlässige Windelversorgung.
Sie hat aufgrund ihrer Menigomyelocele eine Querschnittslähmung und damit einhergehend eine schwere Harn- und Stuhlinkontinenz. Sie benötigt daher auch tagsüber Windeln mit hoher Saugleistung um einen kontinuierlichen Schutz zu gewährleisten.
Aufgrund ihrer hohen Ausscheidungsfrequenz und der nicht gegebenen Möglichkeit und Fähigkeit die Toilette zu nutzen, müssen die Windeln häufiger gewechselt werden.
Tagsüber ist meine Tochter sehr aktiv und mobil im Rollstuhl und vor allem auch berufstätig unterwegs. Dies erfordert hohe Anforderungen an ein Hilfsmittel um bedarfsgerecht zu sein. Die Windel muss sich zum Beispiel auch beim umsteigen vom Rollstuhl ins Auto und zurück flexibel dem Körper anpassen ohne zu verrutschen.
Ein Geruchsbinder ist unabdingbar im täglichen Sozial- und Arbeitsleben.
Da meine Tochter sich die Windeln bei der Arbeit selbst im Rollstuhl sitzend anzieht, müssen sie zudem robust und reißfest sein und über korrigierbare/wiederverschließbare Verschlüsse verfügen.
Um Hautirritationen, Windeldermatitis, chronischen Hautentzündungen wie Ulcus, Hautpilze und Harnwegsinfektionen zu verhindern ist eine ausreichende Versorgung mit gutsitzenden, hochsaugfähigen, antiallergischen und atmungsaktiven Windeln sowie ein guter Rücknässeschutz medizinisch notwendig. Ein ärztliches Attest bestätigt dies.
Meine Tochter bekommt die Windeln von ihrer Ärztin verschrieben. Da Sie als Vertragspartner der Techniker Krankenkasse gelistet sind, möchte ich Sie freundlich bitten uns ein dementsprechendes Angebot zu machen.
Bitte melden Sie sich per Email bei mir, ob sie die Windelversorgung übernehmen können, dann sende ich Ihnen gerne unsere Adresse zu.
Vielen Dank!
Mit freundlichen Grüßen"


Hier sind die Antworten von einigen Apotheken, die ich per Email erhalten habe in anonymer Form:

"vielen Dank für Ihre Anfrage. Die Techniker Krankenkasse bezahlt 18,45 Euro im Monat, damit ist eine Versorgung, wie es Ihre Tochter benötigt, nicht möglich.
Den Vertrag mit der Techniker Krankenkasse werden wir zum 31.12.2024 kündigen. Daher bitten wir Sie einen anderen Lieferanten zu wählen."

"Wie Sie wahrscheinlich schon wissen, erstattet die Techniker Krankenkasse nur einen Betrag von 18,45 Euro pro Monat, der natürlich nicht auskömmlich ist.
Wenn Ihre Tochter Windeln mit einer sehr hohen Saugleistung benötigt und auch wohl mehrere Windeln pro Tag, wird diese Pauschale nicht ausreichen, so dass Sie die Mehrkosten selbst tragen müssen.""

"leider muss ich Ihnen die Versorgung mit den aufsaugenden Hilfsmittel absagen."

"wir verschicken keine Inkontinenzprodukte. Gibt es in ihrem Gemeindekreis keine versorgende Apotheke oder Sanitätshaus? Es wäre für Sie leichter und unkomplizierter in der Nähe eine versorgende Apotheke/Sanitätshaus zu haben die Ihnen einen Botendienst ermöglichen. Wir können es leider nicht."

"Rufen Sie uns bitte kurz an, damit wir alles besprechen können. Die Techniker Krankenkasse übernehmen 17 oder 18 Euro pro Monat."

"wir haben Inkontinenzprodukte diverser Firmen vorrätig. Bei einer Beratung vor Ort könnten wir Ihnen dann auch ein entsprechendes Muster mitgeben oder von der Firma ein anderes Muster besorgen.
Bei der TKK haben wir nur einen sog. Monatspauschalvertrag für aufsaugende Inko-Produkte. Der Arzt kann somit nur ein Rezept über eine Inkopauschale für den Zeitraum 1 Monat oder 1 Quartal (= 3 Monate) ausstellen und nicht über ein Produkt und auch keine Menge. Die Monatspauschale bei der TKK beträgt zur Zeit 18, 45 Euro."

Das waren jetzt die relevantesten Texte aus mehreren Emails. Die restlichen Apotheken und Sanitätshäuser haben mir geschrieben, dass ich sie anrufen soll. Telefonisch habe ich dann aber ganz ähnliche Aussagen bekommen. Jeder einzelne bestätigte mir, dass die Pauschale von 18,45 Euro von der TK nicht ausreichend ist um meine Tochter zu versorgen und dass ich den Mehrpreis der entsteht selbst bezahlen muss.
Was noch hinzu kommt, alle Apotheken versorgen nur den näheren Umkreis mit Windeln und versenden nicht. Dabei entstünden allerdings Benzinkosten für uns (eine Apotheke ist über 40 km von uns weg) und vom benötigten Zeitaufwand will ich erst gar nicht anfangen.

Ich habe ziemlich viel schriftlich zusammen getragen. Über den gesamten Zeitlichen Ablauf der Geschehnisse seit Anfang Juni habe ich ein Protokoll in Stichworten geschrieben. Das habe ich eigentlich auch für mich gemacht, da ich sonst aus dem Gedächtnis heraus das nicht mehr so wiedergeben kann.
Wenn du es wünschst Matti, dann könnte ich den Ablauf in anonymer Form hier wiedergeben.

Erschreckend finde ich übrigens, dass ich von Ärzten nicht wirklich viel Unterstützung bekomme kann. Mir haben jetzt schon zwei Ärzte, die ich um Hilfe gebeten habe gesagt, dass sie mir gerne helfen würden, es aber nichts nützt. Atteste können von ihnen raus geschrieben werden und früher hat das auch geholfen. Aber heute gilt das nicht mehr. Beide befürchten, dass sie am Ende die Kosten übernehmen müssen.
Neben der Hausärztin hat mir das gestern auch der Urologe meiner Tochter gesagt, bei dem sie gestern wegen einer erneuten Blasenentzündung war. Wenn ich das richtig verstanden habe, dann befürchten beide Ärzte, dass die Mehrkosten dann von ihnen getragen werden müssen, wenn sie entsprechende Atteste raus schreiben? Ganz ehrlich, ich kann es nicht fassen... Offensichtlich müssen die das irgendwoher haben, denn die Hausärztin hat ja anfangs ein Attest raus geschrieben. Das laut der Rechtsabteilung der Krankenkasse allerdings zu vage formuliert ist und vom Lieferanten ignoriert werden kann.
Nachdem ich sie anschließend nochmal um Hilfe gebeten und ihr einen langen Brief geschrieben habe, in dem ich alle Punkte aufgeführt habe, gab sie mir durch ihre Praxishelferin zu verstehen, dass sie nicht mehr tun kann. Sie befürchtet sonst in Regresspflicht genommen zu werden.

Ihr erstes und einziges Attest hat folgenden Text:
"Meine o.g. Patientin benötigt aus medizinischen Gründen das Produkt
MoliCare Premium Elastic 8 Tr M zur Inkontinenzversorgung.
Begründung:
Frau ..... benötigt die erhöhte Saugfähigkeit des Produktes, da aufgrund der Grunderkrankung eine ausgeprägte Inkontinenz besteht. Der Windelbedarf beträgt trotz der Saugfähigkeit von über 3l 6-8 /d.
Es wird dadurch der erhöhte Hautschutz benötigt um eine Windeldermatitis oder sogar ein Ulcus zu vermeiden.
Nur durch die Saugfähigkeit, Auslaufschutz und den Geruchsbinder in dem Produkt ist eine Teilhabe am Berufsleben und Sozialleben möglich.
Die o.g. Windel passt sich der Körperform an und kann selbstständig korriegiert werden, was durch die notwendigen Platzwechsel Rollstuhl/Auto notwendig sind.
Die alternativen Musterwindeln haben diese medizinisch notwendige Versorgung nicht erfüllt.
Aus medizinischer Sicht ist eine Einzelfallversorgung dringend indiziert, da sonst gesundheitliche und psychische Probleme drohen."

Die Reaktion des ehemaligen Lieferanten auf das Attest war folgende Antwort per Email:

"leider müssen wir Ihnen mitteilen, dass wir die Versorgung mit dem gewünschten Produkt nicht übernehmen.
Dem Attest ist nicht zu entnehmen, warum das Produkt in der Ausführung benötigt wird. Alle Inkontinenz-Klebewindeln haben einen Auslaufschutz, sowie einen Geruchsbinder.
Wäre dem nicht so, dürften sie nicht ins Hilfsmittelregister geführt werden. Des Weiteren hat das gewünschte Produkt eine Saugleistung von über drei Litern, was hier einen Tagesbedarf von bis zu 8 Stück nicht begründet.
Eine Ulcusvermeidung obliegt nicht nur dem Hilfsmittel, sondern der allgemeinen Pflege, wie z.B. Sitzveränderung etc. auch hier ermöglichen alle Klebewindeln einen Hautschutz, sonst dürften sie nicht über Rezept laufen, hätten keine Pharmazentralnummer und auch keine Hilfsmittelverzeichnisnummer.
Eine Teilnahme am beruflichen Leben ist auch durch andere Klebewindeln gewährleistet, da wie oben beschrieben alle Klebewindeln über aufgezählte Eigenschaften verfügen."

Eine besondere Frechheit bei dieser Antwort ist ja der Satz ganz am Anfang: "leider müssen wir Ihnen mitteilen, dass wir die Versorgung mit dem gewünschten Produkt nicht übernehmen". Denn bis zu diesem Zeitpunkt hat die DVG genau unser "Wunschprodukt" anstandslos geliefert.

Mich hat erschreckt, dass sowohl die Krankenkasse sagt, dass das Attest der Ärztin nicht aussagekräftig wäre, als auch der Lieferant alles zerpflückt was die Ärztin geschrieben hat.
Das sagt für mich aus, ich habe keinerlei Möglichkeit mit irgendwelchen Argumenten dagegen anzukommen was ein "Berater" von einer Lieferfirma meiner Tochter als "geeignet" vorschlägt. Denn es ist ja klar, bei einer Pauschale von nur 18,45 Euro wird ein Lieferant niemals freiwillig eine höhere Versorgung anbieten, weil er ja sonst auf seinen Kosten sitzenbleibt. Also einfach Pech gehabt, wenn man eine schwere Inkontinenz hat...

Der Urologe hat mir gestern mündlich bestätigt, dass ein Arzt nichts (mehr) ausrichten kann. Früher hat ein Attest gegolten, heute macht es keinen Unterschied mehr.
Ich weiß ja nicht wie ihr das seht, aber auf den ersten Blick als Laie erschien mir der Text des oben aufgeführten Attestes eigentlich gut und ausreichend zu sein. Es steht doch eigentlich alles wichtige drin?
Außer die 3 Liter Fassungsvermögen der MoliCare 8 Tropfen, da bin ich mir nicht sicher woher die Ärztin diese Angabe hat. Ich glaube nicht, dass diese Zahl stimmen kann, nach ca. 3 Stunden besteht bei meiner Tochter oft schon die Gefahr des Auslaufens wenn sie gut getrunken hat und in der Zeit sollten trotzdem nicht 3 Liter Urin zusammen gekommen sein. Das sollte dem Lieferanten jedoch auch bekannt sein, trotzdem führt er genau diesen Punkt als Argument auf, dass der erhöhte Tagesbedarf von ihm nicht anerkannt wird.
Zur Erklärung übrigens warum der Tagesbedarf von bis zu 8 Windeln ins Attest aufgenommen wurde: Normalerweise sind es ca. 6 Windeln Tagesverbrauch (Also ca. alle drei Stunden). Da jedoch beim selbst anlegen immer wieder mal eine einreißt und damit unbrauchbar wird, wurde "bis zu" 8 Stück ins Attest geschrieben. Sonst würden am Ende des Monats die Windeln knapp werden bis die nächste Lieferung kommt. Wir hatten genau diesen Fall schon einmal.

Nachdem ich von der TK, als auch vom ehemaligen Lieferanten mitgeteilt bekommen habe, dass das Attest nicht ausführlich genug, bzw. überhaut nicht erklärt warum höherwertige Windeln benötigt werden, habe ich einen Brief an die Hausärztin geschrieben, die das Attest ausgestellt hat.
Meine Bitte um weitere Hilfe und um ein ausführlicheres Attest hat sie mir durch ihre Arzthelferin ablehnen lassen. Die Begründung war, die Ärztin fürchtet Regresspflichtig zu werden und die Kosten für die Mehrversorgung übernehmen zu müssen. Sie hätte bereits genug getan.

Aufgrund dieser Erfahrung, dass selbst zwei Ärzte mir sagen, sie können nichts ausrichten was eine bessere Versorgung zur Folge hätte, befürchte ich, dass es mir mit keinerlei Argumenten jemals gelingen wird mit eigenen Worten etwas zu erreichen.
Es ist einfach nicht gewollt.

Ich werde trotzdem noch einmal den Versuch starten das in einem Gespräch mit der Kasse selbst zu klären.
Als letzten Schritt bleibt dann wohl nur noch ein Rechtsanwalt.
Davor schrecke ich allerdings zurück. Nicht nur wegen dem Aufwand, von dem ich wirklich nicht weiß, ob wir das nervlich durchstehen können.
Es ist auch so, dass der Urologe mir gestern etwas gesagt hat, was mich ziemlich schockiert hat. Er sagte mir, ich muss aufpassen, dass die Krankenkasse mir aufgrund der zeitgleichen Benutzung von Windeln und Kathetern meiner Tochter nicht einen Fallstrick daraus macht. Also entweder Windeln oder Katheter. Nicht beides. Denn mit den Kathetern, so könne die Kasse argumentieren, wäre sie ja "trocken" und würde keine Windeln benötigen.
Und im umgekehrten Fall, wenn sie die Katheter weglassen würde, dann ginge halt alles in die Windel und gut ist.
Dass es in der Praxis natürlich so nicht funktioniert und sie sowohl Katheter, als auch Windeln benutzen muss, weiß er und wir sowieso. Aber wenn wir Pech haben, dann könnte es wohl so gedreht werden, dass sich meine Tochter zwischen Windeln und Kathetern entscheiden muss.
Ob diese Vermutung oder Befürchtung vom Arzt stimmen kann weiß ich nicht. Aber mir hat das wirklich zu denken gegeben.

Meine Befürchtung, wenn wir einen Rechtsanwalt einschalten ist zudem: Sollte es zur Klage kommen, gegen wen wäre die dann? Gegen die Krankenkasse vermutlich, oder?
Und mit der Kasse will ich mich eigentlich nicht anlegen. Außer der Windel- und Katheterversorgung benötigt meine Tochter noch viele weitere Hilfsmittel die sehr teuer sind. So ist sie lebenslänglich auf einen Rollstuhl angewiesen, zudem noch auf ein Skoliosekorsett und Orthesen. Das alles kann abgelehnt werden wenn man sich allzu unbeliebt gemacht hat. Und ich weiß auch warum ich das schreibe, weil ich selbst so einen Fall mitbekommen habe. Aber das geht hier zu weit vom Thema weg.

Jetzt habe ich ziemlich viel geschrieben und ich hoffe, es war einigermaßen klar formuliert und nicht zu sehr durcheinander.

Viele Grüße
Hilti

Nachtrag, weil ich eben eine weitere Email Antwort von einem angeschriebenen Vertragspartner der TK bekommen habe. Da diese neuerliche Antwort jedoch auch wieder die selbe Aussage hat, möchte ich sie ergänzend natürlich noch aufführen:

"vielen Dank für Ihre E-Mail. Aufgrund der personellen Situation können wir Ihnen leider erst jetzt hierauf antworten.
Wir haben einen Vertrag mit der Techniker Krankenkasse. Allerdings bezahlt die Techniker Krankenkasse sowie jede andere Krankenkasse einen Pauschalbetrag. Lt. Vertrag muss die Versorgung im Maß des Notwendigen und wirtschaftlich sein. Somit fallen Klebewindeln oder Pants aus dem Maß des Notwendigen bzw. wirtschaftlichen heraus. Diese können nur mit einem Mehrpreis bei uns erwerben.
Sollten Sie weiterhin Interesse haben, so bitte ich Sie uns vorab das Rezept per E-Mail zukommen zu lassen mit einer Telefonnummer, damit wir eine Beratung telefonisch durchführen können. Hier bekommen Sie dann genauer erklärt, was wir mit der Krankenkasse berechnen können und was nicht. Das Original benötigen wir dann zur Abrechnung mit der Krankenkasse. "

Aus dem Text geht eigentlich eindeutig hervor, dass die "Beratung" über die Versorgung im Maß den Notwendigen sich nicht auf das Wohl und den tatsächlichen Bedarf des Patienten bezieht, sondern rein wirtschaftlich im Sinne des Händlers gesehen wird. Der Pauschalbetrag, den die Krankenkasse erstattet beträgt 18,45 Euro und nicht mehr. Alles was Qualitätsmäßig über ein absolutes Basisprodukt hinausgeht das angeboten werden muss, also das billigste vom billigsten völlig unabhängig davon ob es geeignet ist oder nicht, dem Verbraucher als Mehrpreis aufgebürdet wird.

Hallo Hilti,

ich finde es toll das du da dran bleibst und dich nicht einschüchtern lässt. Zu dem was du schreibst:

Die Aussagen die du von den Versorgern bekommen hast habe ich auch bekommen. Das sind die „Standard Ausreden“. Fakt ist, das sie einen Vertrag mit der Krankenkasse unterschrieben haben in dem sie sich verpflichten auch eine schwere Inkontinenz zu versorgen. Da es aber ein Vertrag zwischen der Krankenkasse und denen ist - die Krankenkassen das aber nicht nachhalten kannst du bei den Versorgern leider nichts ausrichten. Das geht nur über die Krankenkasse.

Das Windeln die im Hilfsmittelverzeichnis stehen Standardanforderungen genügen müssen stimmt. Da gehört u.a. der Superabsorber der auch geruchsbindend wirk dazu genau wie die Atmungsaktivität. Tatsächlich gibt es da recht große Unterschiede - aber das ist einanderes Thema.

Tatsächlich kannst du eigentlich nur über das faktische vorhandene Diskutieren. Dabei ist es egal ob eine Windel - nach welchem Test auch immer 1, 2 oder 3 Liter fassen soll. Wenn sie nach kurzer Zeit ausläuft ist sie nicht die richtige.

Zu dem Thema auslaufen: Ich denke deine Tochter muss da nicht jedes „Taschentuch“ ausprobieren, aber vielleicht waren ja auch ein paar Sachen dabei die wenigstens aussehen als wenn sie funktionieren könnten. Ich hatte damals auch nicht super viel Ahnung - aber das Glück viel im HomeOffice zu arbeiten. Da war das mit dem ausprobieren nicht so ein großen Problem - aber im Zweifelsfall kann man das auch mal am Wochenende machen. Ich hab mir so ein Wäscheschutz auf den Stuhl gelegt - und da dann halt nur mit dem Hilfsmittel drauf gesessen. Das war nicht toll aber Informativ… Im sitzen laufen meiner Erfahrung nach die Hilfsmittel mit am schnellsten aus - wenn sie im Sitzen funktionieren tuen sie das meisten auch bei allen anderen Aktivitäten.

Ich denke man muss da ein wenig Mut haben - denn am Ende will man ja das optimale Hilfsmittel für sich bekommen. Wie gesagt - das bedeutet nicht das man jeden „Schrott“ testen muss bei dem schon von vorne herein klar ist, das er nicht funktioniert - aber die Sachen die vielleicht funktionieren könnten bringen einen weiter. Wenn sie dann doch nicht funktioniert haben erleichtert es auf jeden Fall die Argumentation gegenüber dem Sachbearbeiter, dem man das dann eindrucksvoll Schildern und vielleicht noch mit einem Foto belegen kann…

Zu der Aussage das die Begründung für dieses spezielle Hilfsmittel nicht ausreichend ist - das stimmt leider. Es muss aus der Begründung klar hervorgehen warum andere Hilfsmittel ungeeignet sind. Das war bei deiner Begründung nicht der Fall.

Jetzt bist du aber einen Schritt weiter: Du hast dich wie in dem Prozess vorgesehen Beraten lassen und dabei hat sich herausgestellt das dir kein zuzahlungsfreies ausreichendes Hilfsmittel angeboten werden konnte. Damit ist der „Schwarz Peter“ jetzt bei der Krankenkasse. Die Krankenkasse kann und darf selber nicht beurteilen was hier ausreichend ist - dazu hat sie nicht die Qualifikation. Sie kann nur von einer kaufmännischen und juristischen Seite urteilen. Für die juristische Prüfung ist halt nur relevant das die angebotenen Hilfsmittel nachweislich nicht funktioniert haben.

In der Folge muss die Kasse deine Forderung vom medizinischen Dienst prüfen lassen und der wird - da kannst du dir ziemlich sicher sein- das von dir gewünschte Hilfsmittel problemlos durchwinken. Im Ergebnis muss die Kasse dann die kompletten Kosten übernehmen.

viele Grüße
Michael

Hallo Hilti,

die jüngste Antwort des angefragten Leistungserbringers ist unrechtmäßig. Sie entspricht weder dem Gesetz noch den Verträgen, die mit deiner Kasse abgeschlossen wurden. Nützt dir aber nichts, wenn du aufführst, daraus aber keine Konsequenzen folgen.

Ich bin nicht qualifiziert, Rechtsberatung zu geben. Daher betrachte meine folgenden Äußerungen lediglich als Gedankengänge:

Apotheken sind oft nicht die besten Ansprechpartner für schwierige Versorgungssituationen im Hilfsmittelbereich, da sie finanziell nicht rentabel sind. Apotheken werden meist von Inhabern geführt und können nicht viele Kunden für rezeptpflichtige Inkontinenzversorgung bedienen. Die niedrigen Pauschalen decken oft nicht einmal die Einkaufspreise.

Apotheken sind Vertragspartner der Krankenkassen, da sie oft Mitglied von Dachorganisationen sind, die Verträge für sie aushandeln. Die Versorgung ist oft unwirtschaftlich, und Apotheken lehnen daher ab oder schicken die Kunden weiter, um Verluste zu vermeiden.

Die Vielfalt der Inkontinenzformen erfordert eine breite, oft wirtschaftlich problematische Versorgung. Apotheken erzielen Hauptumsätze durch rezeptfreie Produkte und nicht durch Kunden, die weit weg wohnen. Es ist unwahrscheinlich, dass sie die besten Ansprechpartner sind, vor allem bei speziellen Bedürfnissen. Warum konzentrierst du dich denn auf genau die Liestungserbinger mit der geringsten Wahrscheinichkeit einer Versorgung?

Für mich eine völlig neue Information, dass deine Tochter auch Selbstkathterimus anwendet. Hier könnte der “Hase im Pfeffer” liegen.
Die Entscheidung der Krankenkassen wird durch die Tatsache beeinflusst, dass neben absorbierenden Hilfsmitteln auch eine Katheterversorgung stattfindet. Geringfügige Urinverluste rechtfertigen keinen Bedarf oberhalb der Regelversorgung. Eine “Doppelversorgung” ist gesetzlich sogar ausgeschlossen, wenn keine individuellen Gründe dafür vorliegen. Woher stammen den die von dir erwähnten hohen Urinverluste?

Ich empfehle rechtliche Beratung zur Durchsetzung einer angemessenen Versorgung. Es gibt kostenfreie Alternativen wie Rechtsantragsstellen bei Sozialgerichten und Beratungshilfen durch Anwälte. Diese Unterstützung ist hilfreich, um die eigenen Rechte durchzusetzen, ohne notwendigerweise klagen zu müssen.

Angst vor rechtlichen Auseinandersetzungen mit Krankenkassen ist nachvollziehbar, aber oft unbegründet. Krankenkassen sind gesetzlich verpflichtet, Leistungen zu gewähren. Eine objektive Klärung des Anliegens und rechtliche Beratung können dazu beitragen, dass dir gesetzlich zustehende Leistungen gewährt werden.

Wenn deine Ängste jedoch so stark sind, dass du vollständig anonym bleiben möchtest (warum eigentlich?), und du das Risiko einer Konfrontation mit der Kasse vermeiden willst, dann wird der Weg lang und steinig sein. Es mag verständlich sein, aber es ergibt keinen Sinn, denn du kannst davon ausgehen, dass die Kasse eher und jetzt bereits daran interessiert ist, dich loszuwerden, anstatt deine berechtigten Ansprüche zu erfüllen. Es würde sich nichts ändern. Deine Tochter ist aus ihrer Sicht teuer, und das wird sich auch nicht ändern, wenn du deine Rechte nicht geltend machst.

Gruß
Matti

Hallo Hilti,

sorry - das mit dem ISK hatte ich überlesen… @Matti - Danke.

So wie du es beschrieben hast ist deine Tochter ja auch Stuhlinkontinent. Damit relativiert sich das Problem der „Doppelversorgung“ ein wenig - wenn auch nicht komplett, denn man muss tatsächlich überlegen warum das zusätzlich benötigte Hilfsmittel dann so saugfähig sein muss - zur Kompensation der Stuhlinkontinenz alleine ist das nicht notwendig.

Für den ersten Schritt des Mehrbedarfsantrags ist das egal. Der Punkt ist halt nur, das die Sache im zweiten Schritt auch der Überprüfung durch den MDK (medizinischer Dienst der Krankenkassen) standhalten muss. Ich fürchte an der Stelle musst du noch etwas nachlegen - und da muss dir der Arzt - insbesondere der Urologe helfen.

Es gibt tatsächlich Indikationen wo ISK & aufsaugende Kompensation angebracht sind. Das muss der Arzt aber _ausführlich_ begründen. Eine Indikation könnte z.B. bei einer atonalen Blase mit einem atonalen Sphinkter in Verbindung mit häufigen Blasenentzündungen vorliegen - aber wie gesagt - da muss der Urologe ran. Wenn man da keine hieb und stichfeste medizinische Begründung liefert kann es durchaus passieren, das der MDK feststellt, das eine Vorlagenversorung entsprechender Größe oder - wenn es mit dem Wechseln einfacher geht - eine einfache Windelversorgung ausreichend ist.

Diesen Punkt solltest du unbedingt klären bevor du den Antrag stellst! Wenn du den Antrag gestellt hast bekommst du meist ein oder zwei Wochen später einen Brief vom MDK wo du um Stellungnahme gebeten wirst. Für die Beantwortung hast du eine Woche Zeit. Die Erwartung des MDK ist, das du neben der schon erwähnten Begründung für das Hilfsmittel auch die medizinische Indikation (Kopie der Atteste - insbesondere die für die Harn- und Stuhlinkontinenz) + Krankengeschichte lieferst. - also alle Atteste die es diesbezüglich gibt. Darüber hinaus wird der MDK den Urologen und ggf. auch den Neurologen und andere Ärzte anschreiben und auch sie um Stellungnahme bitten. Wenn aus den Attesten und der Stellungnahme des Urologen der medizinische Grund für die Doppelversorgung mit einem aufsaugenden Hilfsmittel für schwere Inkontinenz + Katheter nicht klar hervorgeht wird der MDK das so nicht befürworten. Es ist hier sicher hilfreich, den Urologen und ggf. den Neurologen „vorzuwarnen“ , denn Begeisterung wird das bei denen nicht auslösen (es gibt kein Geld für die Stellungnahme…).

Ganz egal wie es danach weitergeht - du musst den MDK hinter dir haben. Wenn der nein sagt, hast du ein massives Problem. In dem Fall kann man zwar auch klagen - das wird dann aber ein Gutachterprozess in dem du das MDK Gutachten widerlegen musst. Das ist in der Regel sehr schwierig, denn zum einen musst du erstmal einen passenden Gutachter finden der so etwas macht und kann und zum anderen sind die MDK Leute ziemlich gut und machen bei ihren Gutachten nur selten grobe Fehler.

viele Grüße
Michael

Hallo und danke euch beiden nochmal, ihr hängt euch richtig rein.

Matti:
Ich habe die jüngste Email genauso wie die anderen ausgedruckt und werde sie der Krankenkasse mitbringen. Was die dazu sagen, werde ich dann merken. Irgendeine Reaktion sollte es ja geben.
Und tief in mir ist halt auch noch immer der Glauben daran, dass die Kasse meiner Tochter helfen möchte und sie nicht nur als teure Belastung sieht. Wurde die Techniker Krankenkasse nicht in diesem Jahr zum 18. Mal in Folge von Focus Money als beste Krankenkasse gewählt? Das muss doch auch etwas bedeuten und zur Not werde ich daran erinnern, dass man so einen Titel nicht umsonst bekommt, sondern auch etwas tun muss dafür und für die Versicherten einstehen muss.
Meine Erfahrungen mit der TK waren bisher zwar nicht immer sofort positiv, aber man konnte sich am Ende stets einig werden. Was Probleme mit der Versorgung betrifft, kenne ich Geschichten von anderen Behinderten die woanders versichert sind. Sie haben mir schon Fälle geschildert, wo mir die Haare zu Berge standen.
Der Urologe, mit dem ich gestern geredet habe, riet mir in jedem Fall ein persönliches Gespräch zusammen mit meiner Tochter zu machen, laut seiner Erfahrung hätte man damit wesentlich mehr Erfolg als telefonisch oder schriftlich. Und genau das habe ich vermutlich nächste Woche vor, das Gespräch muss von mir noch gut vorbereitet werden.
Wenn nach dem nächsten Gespräch mit der Kasse sich aber noch immer keine Lösung abzeichnet, dann muss ich wohl die Rechtsberatung in Anspruch nehmen.


Du hast gefragt, warum ich Apotheken angeschrieben habe? Ganz einfach, weil ich bei unserem ersten persönlichen Gespräch mit der Kasse eine Liste mit Vertragspartnern "in der Nähe" bekommen habe. Diese habe ich abgearbeitet. Mir war schon klar, dass ich möglicherweise keinen Erfolg haben werde, aber nun kann ich das klar belegen und darauf kommt es ja wohl an. Auf der Liste sind halt fast nur Apotheken, ein paar Sanitätshäuser auch, aber das hat mich auch nicht weiter gebracht, weil auch die Sanitätshäuser nicht bereit sind meine Tochter über die 18.45 Euro hinaus zu versorgen.

Das Thema "Doppelversorgung" ist noch nie bei uns von der Krankenkasse beanstandet worden. Meine Tochter ist ja bis zu ihrem 18. Lebensjahr über die Familienversicherung bei der TK versichert und seit sie in Ausbildung arbeitet ist sie selbständig versichert.
Ich muss zur Erklärung des ganzen vielleicht ein wenig ausholen. Meine Tochter ist von Geburt an aufgrund ihres "Offenen Rückens" (Volksmund) Querschnittsgelähmt und im täglichen Leben auf den Rollstuhl angewiesen. Ich weiß nicht ob das relevant ist, aber sie hat auch eine Pflegestufe und den Grad von 100% im Behindertenausweis.
Ihre Urologische Situation ist, wie soll ich sagen, chaotisch. Ich kann das nicht medizinisch ausdrücken, es gibt bestimmt Fachausdrücke dafür, die ich leider nicht kenne. Ich versuche es mir Laienhaften Worten zu schildern so gut ich es weiß.
Tatsache ist, dass meine Tochter aufgrund der Querschnittslähmung keinerlei Kontrolle über die Blase hat. Die macht sozusagen was und wann sie will. Die für die Steuerung nötige Nervenverbindung ist unterbrochen, da geht nichts.
Mit Katheterisieren habe ich angefangen, als meine Tochter so ungefähr 2 Jahre alt war. Der behandelnde Arzt im Kinderkrankenhaus der meine Tochter bis zu ihrem 18. Lebensjahr betreut hat, stellte damals fest, dass ihre Blase damals noch die Größe eines neugeborenen Säuglings hatte.
Da der Blasenmuskel sehr aktiv arbeitete und der Schließmuskel schlaff war, wurde der Urin ständig abgegeben. Im Zuge des Körperwachstums wäre ihre Blase für immer in der Größe einer Neugeborenen geblieben. Der Arzt schilderte mir auch, dass durch die ständige Arbeit des Blasenmuskels sich die Blase immer mehr verdicken würde und irgendwann müsste sie dann entfernt werden.
Um dem entgegen zu wirken bekam sie fortan Miktonetten um den Blasenmuskel still zu legen. Zu der Zeit begannen dann die Blasenentzündungen. Es verblieb immer Restharn in der Blase, obwohl durch den schlaffen Schließmuskel weiterhin Urin aus der Blase floss.
Das sind auch heute noch ständig kleine Mengen an Urin die kontinuierlich fließen. In der Blase selbst wird jedoch trotzdem die größte Menge gespeichert. Wie viel das ist, weiß ich nicht. Aber es ist jedenfalls ausreichend, wenn sie auf einmal kommt, eine bereits genässte Windel zu überfluten.
Es passiert nicht oft, dass die Blase sich von alleine vollständig entleert. Sondern meist nur wenn sie das Ende ihrer Kapazität erreicht hat oder aus irgendeinem anderen Grund unter Druck gerät. Manchmal vielleicht auch einfach so, denn willkürliche Bewegungen der Blase scheinen normal zu sein.
Meine Tochter hat auch überhaupt keinen Einfluss darauf was passiert. Durch die Querschnittslähmung existiert keine aktive Nervenverbindung von Gehirn zum Blasenmuskel.
Sie spürt auch nicht, wenn sich die Blase langsam füllt. Sie spürt nur, wenn sie extrem gefüllt ist, dann hat sie Schmerzen und den Drang zur Toilette zu müssen.
Spätestens dann ist aber auch Eile geboten, denn wenn sie es spürt, dauert die vollständige Selbstentleerung oftmals nicht mehr lange und das bedeutet fast immer: auslaufen.
Im Normalfall kann sie rechtzeitig eine Toilette aufsuchen, z.B. daheim oder bei der Arbeit oder wenn wir uns an Orten aufhalten wo es eine Behindertentoilette in der Nähe gibt. Schwierig ist es, wenn sie sich an unbekannten Orten aufhält wo zuerst noch eine Behindertentoilette gesucht werden muss oder aber die Behindertentoilette ist gerade besetzt. Es gibt trotz guter Planung immer Situationen bei denen es zum auslaufen kommt.
Leider kann sie aufgrund der fehlenden/zerstörten Nervenverbindung die Blase auf einer Toilette trotzdem nicht willentlich entleeren. Das geht nur, indem sie sich katheterisiert. So wird dann auch zugleich der Restharn entfernt, der sonst zurück bleiben würde, da sich die Blase von alleine nicht vollständig entleert.
Es wurden im Laufe ihres Lebens schon öfter Blasendruckmessungen gemacht. Zuletzt in diesem Frühjahr. Von medizinischer Sicht her läuft es gut. Durch die Selbstkatheterisierung, die Tabletten und die Verwendung von geeigneten Windeln ist das alles gut eingespielt und sie kommt im täglichen Leben zurecht.
Sie kann allerdings nicht einfach die Windeln weglassen, weil sie Katheter verwendet. Denn wie schon erwähnt, verliert sie ständig kleine Mengen an Urin und ist eben zwischendurch nicht "trocken".
Sie kann aber auch nicht auf die Katheterisierung verzichten, weil dabei der Blasendruck ansteigt, sie nicht in der Lage ist dem Druck selbständig auf der Toilette nachzugeben. Außerdem hat sie noch einen Reflux, was das ganze noch ein wenig komplizierter macht. Denn rechtzeitiges Katheterisieren verhindert, dass der Urin in die Niere zurück fließt. Meine Tochter hat leider sehr oft mit Blasenentzündungen zu kämpfen und hatte auch schon mehrfach Nierenbeckenentzündungen in ihrem Leben.

Dem MDK und der Krankenkasse sollten aufgrund früherer Bewertungen und Bewilligungen eigentlich alle Krankenberichte noch vorliegen.

Viele Grüße
Hilti

Während ich meine letzte Nachricht geschrieben habe, hat Michael mir nochmal geschrieben, deshalb gehe ich jetzt auf seinen Post ein.
Eine Erklärung, warum meine Tochter trotz der Selbstkatherisierung noch saugfähige Windeln benötigt um sie vor dem auslaufen zu schützen steht im Post weiter oben. Ich wünschte, sie wäre zwischendurch wenigstens annähernd trocken, das würde vieles einfacher machen.

Ja, meine Tochter ist aufgrund der Querschnittslähmung leider auch Stuhlinkontinent. Allerdings hat sie dieses Problem weitgehend durch den Einsatz des "Peristeen Systems" im Griff. Zumindest wenn die Irrigation funktioniert hat.
Es gibt halt leider immer Ausnahmetage, da kommt auf der Toilette trotz langem Warten nicht alles, man weiß das halt vorher leider nie ob noch was nachkommt. Der Rest entleert sich dann meist eine Weile später in die Windel. Und das ist dann eine größere bis große Menge dünnflüssigem Durchfall. Eine geeignete Windel muss das aushalten können.

Ich weiß nur nicht, wie ich den Urologen dazu bringen soll, ihr die Begründung zu schreiben. Wir waren ja gestern wegen der Blasenentzündung dort und ich habe ihn um Hilfe gebeten. Viel ist da leider nicht gekommen. Er hat mir nur einen aktuellen Bericht wegen der Blasenentzündung mitgegeben, der dürfte aber wenig hilfreich sein.
Einen Besprechungstermin zu bekommen ist schwierig. Als Kassenpatientin muss man dafür lange Wartezeit von vielleicht einem Viertel Jahr in Kauf nehmen, wäre meine Tochter privat versichert würde es schneller gehen.
Leider ist der Oberarzt vom Kinderkrankenhaus, der meine Tochter bis zu ihrem 18. Lebensjahr ganzheitlich in der Spina Bifida Sprechstunde betreut hat in Pension gegangen. Er wäre derjenige gewesen, der ihr hätte helfen können und auch dazu bereit gewesen wäre.
Es war schwierig genug einen Urologen zu finden, der meine Tochter als Patientin annimmt. Einen Neurologen hat sie leider nicht, alle Neurologen haben Patientenstopp und nehmen keine Neuzugänge. Wir müssen ohne Neurologe klar kommen, weil das Kinderkrankenhaus auch nicht mehr zuständig ist.
Vom neuen Urologen habe ich nie einen Krankenbericht bekommen, auch für die Blasendruckmessung die im April gemacht wurde. Er sagte nur, es ist soweit OK und wir sollen so weiter machen.
Früher habe ich nach einer halbjährlichen Untersuchung bzw. später im Jugendalter war sie jährlich, immer Berichte von den Untersuchungen bekommen. Die habe ich alle noch. Von der Geburt an bis zum 17. Lebensjahr. Denn dann kam Corona und wir haben in diesem Jahr das Krankenhaus zur Untersuchung nicht mehr aufgesucht. Im Jahr darauf habe ich erfahren, dass der Arzt in Pension ist. Nichts mehr zu machen.
Ich weiß nicht wie lange die Berichte im Krankenhausarchiv aufbewahrt werden und ob man die noch zu Rate führen kann?

Viele Grüße

Liebe Hilti,

ich möchte Dir zunächst einmal meiner Hochachtung für Dein großes Engagement und Deine Fürsorge für Deine Tochter ausdrücken. Es ist offensichtlich, dass Du alles in Deiner Macht Stehende tust, um für sie das Beste zu erreichen. Allerdings gibt es ein paar Punkte, bei denen Deine gegenwärtige Vorgehensweise vielleicht eher hinderlich sein könnte.

Ich möchte Dir dringend empfehlen, davon abzusehen, im Voraus Briefe oder E-Mails an Leistungserbringer bezüglich einer komplexen und kostspieligen Versorgung zu senden, in denen Du um Unterstützung bittest, eigentlich mehr ein Bittschreiben versendest. Diese Vorgehensweise entspricht nicht dem üblichen Prozess und könnte dazu führen, dass potenzielle Anbieter im Vorfeld ablehnen, wie es anscheinend bereits passiert ist.

Stattdessen sollten die Leistungserbringer gemeinsam mit Dir (deiner Tochter) eine Bedarfsermittlung durchführen und passende Produkte zur Auswahl bereitstellen. Die Krankenkasse und der Leistungserbringer sind gesetzlich verpflichtet, eine bedarfsgerechte und individuelle Versorgung ohne wirtschaftliche Zuzahlung sicherzustellen.

Wenn sie sich dann weigern, die benötigte Versorgung durchzuführen, weil sie wirtschaftliche Zusatzleistungen verlangen, ohne ihren vertraglichen und gesetzlichen Verpflichtungen nachzukommen und auf eine Pauschale verweisen, die für dich als Versicherter irrelevant ist, da du ein gesetzliches Anrecht auf eine angemessene Versorgung hast und dies im Sachleistungsprinzip liegt, dann handeln sie gegen jegliche Gesetze und auch gegen den Vertrag, den sie mit deiner Krankenkasse abgeschlossen haben. Vielleicht sehe ich die Dinge zu einfach, aber bei einer einzigen Ablehnung würde ich vor meiner Kasse stehen. Wir befinden uns schließlich nicht im rechtsfreien Raum.

Es ist nicht nötig, im Vorfeld auf die Kostspieligkeit der Versorgung hinzuweisen, da dies nicht Deine Aufgabe ist. Auch die Erwähnung spezifischer Pauschalen sollte kein Hindernis darstellen, da dieser Betrag keine direkte Auswirkung auf Dich hat. Die Verträge zwischen Leistungserbringern und Krankenkassen müssen! eine bedarfsgerechte Versorgung ohne wirtschaftliche Zuzahlung gewährleisten.

Ich verstehe und respektiere Deine Sorge um die beste Versorgung für Deine Tochter. Auch Michael (so verstehe ich ihn zumindest) und ich haben keine Zweifel daran, dass es gute Gründe für eine Katheterisierung und die gleichzeitige Verwendung von aufsaugenden Inkontinenzhilfsmitteln geben kann. Diese Kombination ist durch die Leistungspflicht abgedeckt, jedoch muss sie durch ein fachärztliches Attest (oder besser noch ein Gutachten) begründet werden.
Es tut mir leid zu hören, dass es nur wenige Aufzeichnungen über die Krankengeschichte Deiner Tochter gibt und dass frühere behandelnde Ärzte nicht mehr erreichbar sind. Doch lass Dich davon nicht entmutigen – dies kann auch neu festgestellt werden.

Ich möchte Dir auch ans Herz legen, Deine Tochter aktiv in alle Angelegenheiten miteinzubeziehen. Es ist wichtig für ihre Unabhängigkeit und persönliche Entwicklung. Mit 18 Jahren ist sie an einem Punkt, an dem sie lernen sollte, für ihre eigenen Belange einzutreten. Du kannst sie dabei unterstützen und ihr Vertrauen und Durchsetzungsvermögen stärken. Es ist verständlich, wenn Du das Gefühl hast, dass es einfacher ist, Dinge selbst zu regeln, aber nach Deinen Schilderungen scheint Deine Tochter keine kognitiven Einschränkungen oder andere Behinderungen zu haben, die dies verhindern würden.

Die Kindheit ist vorbei und eine Person, die nach Unabhängigkeit strebt, sollte unbedingt beteiligt sein. Ich kenne viele Menschen, die wegen übermäßiger Fürsorge und Schutz durch ihre Eltern Schwierigkeiten hatten, ihre eigene Stimme zu finden und unabhängig zu handeln. Bitte mach diesen Fehler nicht. Ermutige Deine Tochter, ihre eigene Meinung zu äußern und aktiver zu werden. Liest sie hier eigentlich mit, wo es doch um IHRE Versorgung geht?
Ich hoffe, dass Du diese Hinweise als konstruktive Unterstützung verstehst und dass sie Dir und Deiner Tochter weiterhelfen.

Liebe Grüße
Matti

Ergänzend: Grundsätzlich ist ein Leistungserbringer, der einen Vertrag mit einer gesetzlichen Krankenkasse abgeschlossen hat, verpflichtet, die versicherten Patienten gemäß den vertraglichen Regelungen zu versorgen. Diese Verträge regeln Art und Umfang der Leistungen sowie die Vergütung, und sie dienen dazu, sicherzustellen, dass Versicherte die notwendigen medizinischen Hilfsmittel erhalten, die sie benötigen.

Eine generelle Ablehnung der Versorgung eines gesetzlich versicherten Patienten allein aus wirtschaftlichen Gründen ist in diesem Kontext problematisch. Es könnte als Vertragsverletzung angesehen werden, da der Leistungserbringer sich in dem Vertrag mit der Krankenkasse zur Versorgung der Versicherten verpflichtet hat.
In einem solchen Fall sollte der Leistungserbringer möglichst frühzeitig das Gespräch mit der Krankenkasse suchen und die Gründe für die wirtschaftliche Unzumutbarkeit darlegen.
Wenn der Leistungserbringer die Versorgung ohne triftigen Grund ablehnt, könnte dies möglicherweise rechtliche Konsequenzen haben. Versicherte haben das Recht, sich in solchen Fällen bei ihrer Krankenkasse zu beschweren, die den Fall dann überprüfen wird. In den mir bekannten Verträgen werden von Seiten der Krankenkasse Sanktionen und drastische Vertragsstrafen bis zum Auschluss der Versorgung der Versicherten vereinbart und angedroht.

Hallo Hilti & Matti,

also ich finde es ein super Idee von Matti, deine Tochter da mehr einzubeziehen. Am Ende ist es ja auch ihr Körper und ihr Problem. Vielleicht noch ganz kurz zu dem was du geschrieben hast:

Aus meiner (Laiensicht) passt die gegebene Begründung für die Doppelversorgung schon recht gut - und deshalb hat es vermutlich bislang auch keine Probleme gegeben. Eine spastische Blase mit Reflux Gefahr + atonischer Sphinkter kann aus meiner Sicht durchaus eine Doppelversorgung rechtfertigen - insbesondere wenn zusätzlich häufige Blasenentzündungen auftreten. Wenn mehr als zwei Entzündungen pro Halbjahr oder drei Pro Jahr auftreten ist das als chronisch anzusehen. Wenn das der Fall sein sollte währe es gut darüber noch ein Attest zu haben. Darüber hinaus sind die Ergebnisse der letzen Urodynamik und/oder Refluxzystographie relevant.

Normalerweise kann man die sich entweder von der Stelle wo sie gemacht wurden (dann am besten ggf. mit der CD wo die Bilder / DICOM Daten drauf sind) zuschicken lassen - oder du kannst eine Kopie vom Befund beim Urologen anfordern. Die Sprechstundenhilfe kann wenigstens den Befund normaler weise relativ einfach aus dem Computer ziehen und dir Mailen - da must du nicht extra hin.

Am Ende sind die Leute beim MDK auch gute Ärzte die helfen wollen - man muss ihnen nur die Daten dazu liefern. Wenn es da schon eine Akte gibt ist das auch alles mit der Krankengeschichte entspannter.

@Matti - das Thema mit dem Leistungserbringer und der TK hatte ich ja selber schonmal durch (in meinem Fall mit genehmigten Mehrbedarf)… Mein Eindruck ist, das die TK schon versucht die Verträge nachzuhalten. Das führt dann aber dazu, das der Versorger entweder den TK Vertrag oder deinen Versorgungsvertrag kündigt weil das Produkt angeblich aus dem Portfolio geflogen ist. Aus meiner Erfahrung kann ich sagen das es bei mir am besten funktioniert seit ich die Sachen direkt vom Hersteller bekomme - also nur so als Tipp wenn die Sache dann durch ist.

viele Grüße
Michael