Frage TK verweigert die Übernahme der Verordnung, etc.

Hallo,
ich bin hier neu im Forum, und überfalle gleich mit einem großen Thema: KK reduziert eigenmächtig die Verordnungsmenge, bzw. erkennt die Verordnung nicht an.
Vielleicht spreche ich mit meinem "Anliegen" auch davon viele Betroffene an.

Seit Anfang 2021 stehe ich in Diskussion mit der TK, die meine seit Aug 2018 bestehenden Jahresverschreibungen über Inkontinenz-Vorlagen
plötzlich nun nicht mehr in rStückzahl/Menge gemäß Verordnung bewilligen will, bzw. bewilligt.

Ich bin seit 3 Jahren wg. Prostata- Ca. zu 100% Harninkontinent, an Blase, etc. ,mehrfach operiert, und erhielt daher ab Aug. 18 bis Jan 21 die immer aktuell attestierte Verordnung-Menge von tägl. 7,5 Vorlagen (Mehrbedarf weg. Stufe 3 und Ekzemen). Ich bin durchaus noch sehr mobil, sodass die erhöhte Versorgungsmenge keinesfalls eine Überrversorgung darstellt.
Ab Jan 21 teilte mit der Hilfsmittelversorger telefonisch kurzerhand mit, dass er mich ab sofort nur noch mit 5 Vorlagen tägl. versorgen wird. Wenn ich dem nicht zustimme, würde er sofort die Versorgung einstellen!, was aber die TK erstmal nicht kümmerte.

Durch meine daraufhin bei der TK mehrfachen Beschwerden, wurde die Versorgungsmenge - ohne Rücksprache mit Patient/Arzt- dann großzügigst auf 6 Vorlagen festgelegt. Dies lehnte ich ab, da mir lt. meinen Verordnungen, jeweils mit neuesten Attesten untermauert, 8 Vorlagen tägl. zustehen, und selbst das ist bei meiner Mobilität noch sehr knapp bemessen, so dass ich ständig zukaufen muss. . Der Mehrtbedarf ist daher mehrmals und ausführlichst ärztlich begründet. Was aber die TK nicht interssiert.

Im Augenblick befindet sich daher mein Widerspruch - vor 3 Monaten - gegen diese Kürzung um 20% - und generell gegen jegliche Kürzung - im lfd. Widerspruchsverfahren mit der TK, die es aber mit einer Entscheidungsfindung nicht eiligt hat.

Vor wenigen Tage erhielt nun eine Mitteilung von der TK, dass sie den Hilfsmittelversorger angewiesen hat, mich ab sofort mit der reduzuierten Menge von tägl. 6 Vorlagen - anstelle 7,5 zu beliefern, und dafür Laufzeiten/Versorgungstermine vereinbart hat. Auch dagegen widersprach ich umgeghend.

Es festigt sich bei mir der Eindruck, dass mit dem "Deal" KK und Hilfsmnittelversorger der Patient solange unmündig behandelt werden soll, bis er "einknickt"
und diesen Redizieruzngsmassenahmen zu seine Lasten/Kosten zustimmt.
Wie weit muß es eigentlich noch gehen, dass eine anoyme KK und/oder Hilfsmittelversorger sich die Kompetenzen anmaßen, mehr Einblick und Kenntnis vom Krankheitsbild eines Patienten zu haben, als ein seit Jahren behandelnder Urologe?

Darf die KK eigenmächtig eine aktuelle und gültige Verordnung verändern, in diesem Fall kürzen?, und damit ohne Bewilligung/Einverständnis des behandelndes Facharztes die Behandlung/Therapie, etc. , beeinflussen?.... und das auch noch während eines "schwebenden Verfahrens" um die Rechtmäßigkeit der Verrodnung?

Wem von Euch ist es schon so ähnlich ergangen, und welche Möglichkeiten wurden zur Abwendung dieser unerhörten Maßbnahme seitens TK getroffen?
Ich danke Euch für Euere Meinungen und Kommentare.

Haltet durch!
Rayner

Hallo Ryner,

eine gute und eine schlechte Nachricht:

Es gibt keine Mengenbegrenzung. Um diese bei Widerstand der Kasse durchzusetzen, bedarf es wahrscheinlich der Klage vor dem Sozialgericht.

Der Reihe nach:

Im aktuell gültigen Hilfsmittelverzeichnis des GKV Spitzenverbandes heißt es:

Leistungspflicht der GKV: Die Verordnung von Inkontinenzhilfen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung kommt dann in Betracht, wenn eine mindestens mittlere Urin- und/oder Stuhlinkontinenz vorliegt und der Einsatz der Inkontinenzhilfen · medizinisch indiziert und · im Einzelfall erforderlich ist und · den Versicherten in die Lage versetzt, Grundbedürfnisse des täglichen Lebens zu befriedigen. Insbesondere im Bereich der aufsaugenden Inkontinenzversorgung kann die Stückzahl der benötigten Inkontinenzprodukte nicht allein auf Basis der individuellen Ausscheidungsmenge und des technisch maximal möglichen Aufsaugvermögens der Produkte errechnet werden. Auch die hygienischen Anforderungen und auch die pflegerische Situation sind stets zu beachten. So können zum Beispiel für eine bedarfsgerechte Versorgung je nach Einzelfall 5 oder mehr Produkte in einem Zeitraum von 24 Stunden notwendig sein. Die Versorgung mit weniger als 3 Produkten in einem Zeitraum von 24 Stunden ist in begründeten Einzelfällen möglich.

Quelle: Seite 14 - www.gkv-spitzenverband.de/media/dokument...nkontinenzhilfen.pdf

Im Entwurf der aktuellen Fortschreibung zum Hilfsmittelverzeichnis der Produktgruppe 15 gab es an dieser Stelle keine Änderung. Ich weiß dies deshalb, weil wir als Verein und ich persönlich an der Fortschreibung durch Stellungnahme beteiligt waren.

Deine Krankenkasse oder dein Leistungserbringer werden sich auf § 12 SGB V Wirtschaftlichkeitsgebot berufen.

Darin heißt es:

(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

Quelle: www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbv/12.html

Da dieser gesetzliche Abschnitt dehnbar wie ein Kaugummi ist, wird es im Einzelfall auf ein gerichtliches Verfahren hinauslaufen. Hier stehen meiner Ansicht nach deine Chancen aber gut.

Im Prinzip bewegen wir uns (zumindest weiterführend) an dieser Stelle im Bereich der Rechtsberatung, welche die Inkontinenz Selbsthilfe e.V. nicht leisten kann und darf.

Im empfehle dir den Rechtsanwalt und Fachanwalt für Sozialrecht Herrn Christian Au LL.M.
rechtsanwalt-au.de/

Alternativ kann ich immer wieder den VDK empfehlen. www.vdk.de/deutschland/?dscc=ok

Die Klage vor dem Sozialgericht sind kostenfrei!

Gruß
Matti

Hallo Matti
danke für Deine Einschätzung, das ging ja fix.
Ich werde mein "Anliegen" jetzt durchziehen,
falls meine Widerspruchsverfahren für mich negativ ausgehen sollte.

Ich halte Dich/Euch auf dem Laufenden.
Gruß
Rayner

Hallo Rayner,

Ich kann sehr gut nachvollziehen, dass für dich ein häufiger Wechsel der Inkovorlage zwingend erforderlich ist. Ich brauche selbst tagsüber ca. 7 Windeln und wechsele auch deutlich früher, bevor die maximale Kapazität des Produkts erreicht ist. Dadurch ergibt sich zwangsläufig ein höherer Verbrauch, den mir meine Haut und auch mein Selbstwertgefühl danken (kaum Unfälle mit eingenässten Hosen in der Öffentlichkeit).

Ich drücke Dir für das Widerspruchsverfahren und ggf. Klage beide Daumen! Matti hat sehr gut beschrieben, was möglich ist und wie der weitere Weg aussieht. Ich selbst bin mit meinem Versicherungsstatus etwas besser gestellt, da ich eine Zusatzversicherung habe welche die Restkosten über die gesetzliche Inkontinenzpauschale erstattet - dadurch kriege ich die selbst bezogenen Windeln komplett erstattet, egal wieviele ich benötige.

Mich macht es aber immer noch ärgerlich, dass man wegen solchen Sachen überhaupt streiten muss. Es zeigt einfach, dass das ganze Gesundheitssystem ziemlich kaputt ist...

Viele Grüße
Stephan

Hallo Stephan,

danke für deinen Beitrag!
wußte bislang nicht, dass es eine eine Zusatzversicherung zur GVK gibt, welche die "Mehrkosten" komplett übernimmt.
Auch dir alles Gute!

Gruß
Rayner

Hallo zusammen,

ich kämpfe mit der TK auch immer noch um die Einlösung meines ersten Rezeptes.

Man muss da schon den Eindruck gewinnen, dass dies absichtlich passiert, um den Patienten zu frustrieren.

Als ich Gehhilfen brauchte, hat man mir die einfach in die Hand gedrückt, gleiches für die Knieschiene, 10 Euro Zuzahlung und gut war, keine Diskussionen oder so was, dabei meinte später der Orthopäde sogar, dass ich den Kram bloß nicht verwenden soll, jetzt versuche ich seit drei Monaten ein Rezept für Inkontinenz-Hilfsmittel einzulösen, mittlerweile das Dritte, da die "verloren" gehen, oder angeblich das falsche drauf steht, also bisher vergeblich.

Zum Glück ist mein Bedarf noch überschaubar und ich kann es mir daher leisten, aber wer wirklich nicht anders kann, der hat mein volles Verständnis.

Viel Erfolg beim Durchsetzen deiner Interessen!

Ciajaeg

hallo Ciajeag,
danke für deinen "Mutmacher".

Alles Gute weiterhin
Rayner