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richtigen Katheter finden, verordnen und erstatten lassen?

23 Mär 2021 14:33 #1 von mp2020
Hallo,
ich hoffe, dass ich mit meinen Fragen hier richtig bin:

Wie finde ich den optimalen Katheter, der dann auch problemlos von meiner PKV erstattet wird?

Ich (m, 53) habe ISK bisher selten, nur bei Bedarf benutzt und das würde voraussichtlich auch erstmal so bleiben. Leider konnte die erste Anwendung aber nicht in Absprache bzw. auf Anraten der Urologin erfolgen, sondern quasi in Eigenregie. Inzwischen hat die Urologin die grundsätzliche Indikation für ISK bestätigt und beim nächsten Mal soll dann auch ein Rezept für die PKV ausgestellt werden.

bisher habe ich folgende Erfahrungen gemacht:

angefangen mit Uromed Symplycath CH12:
ca. 20-30 mal angewendet, immer wieder leichte Widerstände und unangenehmes Gefühl bis minimale Schmerzen beim Einführen und auch minimale Schmerzen beim Herausziehen (durch Katheteraugen)?
zum Testen Uromed Symplycath CH10:
ca. 5 mal: besser als CH12, aber auch hier unangenehmes Gefühl beim Herausziehen

zum Testen Teleflex Safetycat Active CH 10, Liquick X-Treme CH10:
jeweils 3 mal: absolut problemloses Einführen ohne Widerstand (=flutscht rein), aber jedes mal sehr unangenehme Schmerzen beim Herausziehen;
zuletzt beim Safetycat Active sogar beim extrem langsamen, vorsichtigen herausgleitenlassen und zwar: nicht nur trotzdem schmerzhaft, sondern sogar etwas Blut am Ende des Herausziehens, also kein Blut am Anfang bei der Blasenentleerung, sondern erst am Ende = Katheteraugen, und dann auch bei der nächsten normalen Blasenentleerung nach ein paar Stunden deutliche Blutverfärbung im Urin.

Ist das ein bekanntes Problem, dass bei manchen das Herausziehen so unangenehm bzw. schmerzhaft ist? (Sonst würde ich ja eher an eine defekte Charge/Produktionsfehler denken.)

zum Testen Coloplast Speedicat Flex CH10 und CH12 sowie Speedicat Compact Set:
jeweils 3 mal: bei allen problemloses Einführen und keinerlei Beschwerden beim Herausziehen, Flex besser als die starre Variante,

Danach wäre mein Favorit der Coloplast Speedicat Flex. Und vom Gefühl her würde ich mich eher für CH10 entscheiden, da ich dann annehmen würde, dass der Reibungs-Druck auf die Harnröhre wegen des geringeren Durchmessers auch geringer ist, also zu weniger Irritationen führt (auch auf lange Sicht). Dass die Entleerung länger dauert, wäre mir egal. Oder wäre die längere Kontaktzeit wegen möglicher Wechselwirkungen zwischen Katheterbeschichtung und Harnröhre auch schlecht?

Vom subjektiven Gefühl her, wäre ich mit dem Speedicat Flex zufrieden. Oder gibt es auch noch sonstige Kriterien, die man beachten sollte?

Wie sieht es mit der Erstattungsfähigkeit durch die PKV aus?
Ich habe schon versucht, mich bei der Leistungsabteilung meiner PKV zu erkundigen, aber so richtig zufrieden bin ich noch nicht. Eine Mitarbeiterin meinte, dass saugende Inkontinenzartikel nicht erstattet würde, Stoma-Artikel würden erstattet. Wie es mit ISK aussieht, wusste sie nicht genau, aber da das ja keine saugenden Artikel wären, würde das wohl erstattet (genauso könnte man aber auch einwenden, dass ISK keine Stoma-Artikel sind und deswegen nicht erstattungsfähig sind). Beim nächsten Mal hieß es dann, dass ISK ganz eindeutig erstattungsfähig sind und das wäre auch so von der vorherigen MA in der Telefonnotiz festgehalten worden (soll mir recht sein). Und irgendwelche Erstattungsgrenzen hinsichtlich der Preise gäbe es nicht.

Könnt ihr das bestätigen, dass der Preis (bpsw. für den Speedicat Flex) bei der PKV keine Rolle spielt, wenn die ISK grundsätzlich laut jeweiligen Tarif erstattungsfähig sind? Oder steckt dahinter die "übliche" Standardfloskel: es wird erstattet, wenn es notwendig ist (und im Zweifel muss man nachweisen, dass ein teureres Kathetermodell notwendig ist)?

Und wie spielen die Urologen da mit? Schreiben die normalerweise ein konkretes Modell auf oder nur ISK mit Größenangabe?

Vielen Dank!

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23 Mär 2021 17:39 #2 von matti
Hallo MP,

deine Frage bezüglich der Leistungspflicht und Erstattungsfähigkeit der Privaten Krankenversicherung ist pauschal nicht zu beantworten. Dies hängt sehr stark vom jeweiligen Tarif ab.
In der PKV gibt es im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung keinen festen Leistungskatalog. Diese werden in einer Art Baukasten individuell mit "Vertragsbausteinen" vereinbart.

Bei der gesetzlichen Krankenversicherung entsteht der Anspruch auf Versorgung aus dem Hilfsmittelverzeichnis. An diesen ist die PKV aber nicht gebunden. Zumeist besteht der Leistungsanspruch aus einem eingeschränkten Leistungskatalog mit eingeschränkter Erstattungsfähigkeit. Hier hilft dir also eigentlich nur das direkte Gespräch mit deinem Versicherungsunternehmen.

Die Firma Coloplast bietet auf ihrer Hoempage einen Katheter-Navigator an.
Durch kurze Fragen und Antworten kann man einen ersten Eindruck zur Wahl des passenden Katheters erhalten.
www.coloplast.de/global/kontinenzversorgung/katheter-navigator/

Darüber hinaus empfehle ich immer einen persönlichen Ansprechpartner, der gemeinsam die Versorgung bespricht, eine Empfehlung ausspricht, bei Bedarf in der Anwendung hilft und in den Selbstkathterismus einführt und bei Versorgungsänderungen und auftretenden Problemen als kompetente Person bereit steht. Das Stichwort ist hier: "Homecare". Viele Hersteller haben einen eigenen Homecarebereich, es gibt aber auch viele Leistungserbringer mit diesem Angebot.
Meines Wissens dürfte dies auch unabhängig der Versichertenart erfolgen.

Es gibt noch einige weitere Kriterien. Ich muss aber jetzt direkt in eine Videokonferenz. Sicher antworten dir noch weitere Anwender.

Gruß
Matti

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23 Mär 2021 20:46 - 23 Mär 2021 21:15 #3 von stephanw

mp2020 schrieb: Wie sieht es mit der Erstattungsfähigkeit durch die PKV aus?
Ich habe schon versucht, mich bei der Leistungsabteilung meiner PKV zu erkundigen, aber so richtig zufrieden bin ich noch nicht. Eine Mitarbeiterin meinte, dass saugende Inkontinenzartikel nicht erstattet würde, Stoma-Artikel würden erstattet. Wie es mit ISK aussieht, wusste sie nicht genau, aber da das ja keine saugenden Artikel wären, würde das wohl erstattet (genauso könnte man aber auch einwenden, dass ISK keine Stoma-Artikel sind und deswegen nicht erstattungsfähig sind). Beim nächsten Mal hieß es dann, dass ISK ganz eindeutig erstattungsfähig sind und das wäre auch so von der vorherigen MA in der Telefonnotiz festgehalten worden (soll mir recht sein). Und irgendwelche Erstattungsgrenzen hinsichtlich der Preise gäbe es nicht.


Hallo MP,

zum Thema Katheter kann ich leider nicht beitragen, da ich aufsaugende Hilfsmittel verwende. Allerdings kann ich versuchen bzgl. der PKV Licht ins Dunkel zu bringen.

Bei der PKV wird in den Tarifbedingungen zwischen geschlossenen und offenen Hilfsmittelkatalogen unterschieden. Ältere Verträge haben meist einen geschlossenen Katalog und neuere Verträge seit den 2010er Jahren eher offene.

Du kannst recht einfach herausfinden, ob Du in deinem Vertrag einen geschlossenen oder offenen Hilfsmittelkatalog vereinbart hast. Findest Du eine Formulierung wie "Hilfsmittel sind Brillen, Kontaktlinsen, Hörgeräte, Sprechgeräte, Stützapparate, orthopädische Schuhe, Bandagen, Gummistrümpfe und Krankenfahrstühle" handelt es sich um einen geschlossenen, d.h. abschließenden Hilfsmittelkatalog. Alles was nicht der Definition entspricht ist im Vertrag nicht enthalten, manchmal leisten die Versicherer aus Kulanzgründen, müssen aber nicht.

Hast Du eine Formulierung wie "Ersetzt werden Aufwendungen für die Anschaffung, die Wiederbeschaffung und die Reparatur von medizinisch notwendigen Hilfsmitteln, die von einem Arzt oder Heilpraktiker verordnet sind", dann handelt es sich um einen offenen Hilfsmittelkatalog. Da hast Du gute Karten, das alle Hilfsmittel erstattet werden, sofern sie medizinisch erforderlich sind.

Manchmal findest Du bei offenen Hilfsmittelkatalogen noch Einschränkungen wie "Als Hilfsmittel gelten nicht sanitäre Bedarfsartikel und medizinische Heilapparate (z. B. Heizkissen, Fieberthermometer)". Hier kann es vorkommen, das man mit der PKV durchaus streiten muss. Es hilft in solchen Fällen oft der Verweis auf §3 ABGB, wenn z.B. in den Werbebroschüren mit "wir haben einen offenen Hilfsmittelkatalog!" geworben wird, im Kleingedruckten aber der vorgenannte Ausschluss enthalten ist. Da gibt es höchstrichterliche Urteile zu, dass solche Vertragsklauseln für den Verbraucher überraschend sind und die Werbebroschüre maßgeblich ist.

Ich selbst habe so einen Vertrag (offener Katalog + Ausschluß von sanitären Bedarfsartikeln) und dennoch werden mir Inkontinenzwindeln ohne Probleme voll erstattet, genauso wie Urinalkondome mit Beinbeuteln. Bei mir ging das problemlos durch und ich hatte keine rechtliche Auseinandersetzung mit der PKV (versichert bei Signal Iduna/Deutscher Ring).

Könnt ihr das bestätigen, dass der Preis (bpsw. für den Speedicat Flex) bei der PKV keine Rolle spielt, wenn die ISK grundsätzlich laut jeweiligen Tarif erstattungsfähig sind? Oder steckt dahinter die "übliche" Standardfloskel: es wird erstattet, wenn es notwendig ist (und im Zweifel muss man nachweisen, dass ein teureres Kathetermodell notwendig ist)?

Und wie spielen die Urologen da mit? Schreiben die normalerweise ein konkretes Modell auf oder nur ISK mit Größenangabe?


Der Preis ist bei der PKV eigentlich nebensächlich, solange das Hilfsmittel im Leistungskatalog enthalten, verschrieben und medizinisch notwendig. Es muss nicht zwingend das konkrete Produkt auf dem Rezept stehen, dennoch würde ich Dir dazu raten damit es zu keinerlei Diskussionen kommt. Ich lasse mir immer ein konkretes Produkt und eine konkrete Menge verschreiben, z.B. "7x Tena Slip Maxi Größe Large, Beutel 24 Stück".

Ich hoffe ich konnte Dir etwas bei dem PKV Thema weiterhelfen!

Grüße
Stephan

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23 Mär 2021 22:02 #4 von mp2020
Hallo Matti und Stephan,
vielen Dank für die schnellen Antworten! Es geht übrigens um die uniVersa. Vielleicht kann jemand aus eigener Erfahrung berichten.

Ich unterscheide mal zwischen der rechtlichen und der praktischen Seite der Erstattungen von ISK in meinem universa-Tarif:

rechtlich:
Mein alter Tarif (vor 2010) hat einen Hilfsmittelkatalog, der Hilfsmittel einzeln aufführt, ohne diese nur als Beispiele zu kennzeichnen (also kein "insbesondere" oder "beispielsweise"). Katheter sind nicht aufgeführt. Aber andererseits gibt es dann noch einen Zusatz, der wie folgt lautet: "Darüber hinaus sind lebenserhaltende Hilfsmittel erstattungsfähig, wenn die lebenserhaltende Funktion durch kein hier genanntes Hilfsmittel gewährleistet werden kann." Fallen ISK unter diesen Zusatz? Rein vom Wortlaut und ersten Impuls her würde ich sagen, eher nein. Aber vom Sinn und Zweck der Regelung her würde ich sagen, eher ja.
Außerdem: die Regelung war in allen alten Tarifen gleichlautend (fast alles Top/Premium-Tarife), im individuellen Angebot sind Aussagen wie "Sparmodelle können gefährlich sein - wir garantieren Ihnen Kernleistungen", "Arznei-, Heil und Hilfsmittel ohne Höchstsätze oder Festbeträge" ...
Außerdem2: Die Formulierungen im Tarifwerk sind sowieso ziemlich altbacken/merkwürdig: "erstattet werden ... Labor- und Röntgendiagnostik durch Ärzte". Bekanntlich kommt eine MRT-Untersuchung aber völlig ohne Röntgenstrahlung aus. Und mit Labordiagnostik hat ein MRT auch nichts zu tun. Aber natürlich werden MRT-Untersuchungen erstattet, obwohl diese nicht in der Aufzahlung für ärztliche Leistungen enthalten sind.

Und in einer Entscheidung zur Wirksamkeit eines geschlossenen Hilfsmittelkatalogs stellte der BGH darauf ab, dass die zweimalige Verwendung des Wortes "ausschließlich" vor der Aufzählung der Hilfsmittel den abschließenden Charakter ergibt (BGH, Hinweisbeschluss vom 5.7.2017 – IV ZR 116/15). Bei der uniVersa wird dagegen noch nicht mal einmal "ausschließlich" verwendet. Man müsste den abschließenden Charakter eher indirekt aus dem Fehlen von "bspw." oder "insbesondere" schlußfolgern.

Letztlich ist es aber sicher so: 2 Juristen, 3 Meinungen

praktisch:
Da bin ich zuversichtlich, dass die mir gemachte telefonische Auskunft zutrifft und die universa trotz dieser nicht ganz eindeutigen tariflichen Regelung verordnete ISK grundsätzlich erstatten wird. Skeptisch bin ich nur in soweit, ob auch problemlos das von mir ausgesuchte Modell zum jeweiligen Preis erstattet wird. Denn zum Vergleich: bei der Physiotherapie hat die universa (inzwischen) auch Höchstpreise, also entgegen der obigen Aussage. Die jeweiligen Höchstpreise für Krankengymnastik oder Manuelle Therapie kann man ganz bequem telefonisch abfragen und bekommt sofort eine Auskunft. Zur Erstattungspraxis für ISK war die telefonische Auskunft aber leider nicht so eindeutig und informativ.

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23 Mär 2021 22:54 - 23 Mär 2021 22:54 #5 von stephanw
Ich würde vermutlich einfach mal ein Rezept einlösen und schauen was passiert. Dann wird im Zweifel mit irgendeiner Begründung abgelehnt und man kann darauf reagieren. Es geht ja nicht um riesige Beträge und am Ende brauchst du die ISK ja sowieso. Und wenn anstandslos erstattet wird, hast du auch Klarheit und kannst die dann in der Zukunft weiterhin über Rezept beziehen :)

Wie heissts so schön: probieren geht über studieren

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24 Mär 2021 11:51 #6 von bienchen123
Hallo und guten Morgen!

Matti hat Dir dankenswerterweise ja sofort schon sehr informierende Auskünfte gegeben.
Man muss als PKV-Versichert(e) tatsächlich sehr aufpassen, wie die jeweiligen Versicherungsbedingungen lauten. Sie können z.T. von Kasse zu Kasse sehr unterschiedlich sein hinsichtlich der Erstattung. Pauschal ist da grundsätzlich tatsächlich nichts zu beantworten!

Und wie spielen die Urologen da mit? Schreiben die normalerweise ein konkretes Modell auf oder nur ISK mit Größenangabe?


Das ist m.E. eine sehr spannende Frage! "Die Urologen" gibt es so nach meinen persönlichen Erfahrungen und Beobachtungen nicht: Manche Fachärzte kennen sich entschieden besser mit den Produkten aus als andere. :dry:
Allerdings sind die meisten Ärzte wahrscheinlich froh, wenn Du möglichst genaue Angaben zum gewünschten Produkt machen kannst und idealerweise auch eine PZN angeben kannst!

Und dann würde ich es wirklich ausprobieren - entsprechend dem Tipp von stephanw.

Ich habe selbst übrigens auch schon festgestellt, dass die Hausärzte, die ja in der Regel auch über das bestehende Problem ihres Patienten Bescheid wissen sollten - selbst wenn es nicht deren explizites Fachgebiet ist - Hilfsmittel verschreiben können, zumal dies bei privat Versicherten nicht "auf das Budget der Ärzte geht". Das ist aber (auch nach meiner Erfahrung) stark davon abhängig, wie kooperativ die Ärzte eingestellt sind.:unsure:
Aber ein Versuch lohnt sich, wenn z.B. der Facharzt weiter weg praktiziert oder im Urlaub ist usw.

Noch eine letzte Idee:
Selbst wenn Erstattung der Hilfsmittel (komplett oder teilweise) abgelehnt wird, ist es einen Versuch wert, diesen Betrag im Rahmen der Steuerrückerstattung einzusetzen: im Rahmen der Sonderausgaben unter dem Punkt "außergewöhnliche Belastungen".
Bisweilen kommen über nicht erstattete Beträge nämlich insgesamt schon ganz schöne Summen zusammen!!! Und wer hat schon Geld zu verschenken...?;)

Viel Erfolg und alles Gute!

Monika

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24 Mär 2021 14:18 #7 von mp2020
Hallo Monika, auch Dir vielen Dank für deine Antwort!

Heute früh war ich zu Untersuchungen bei der Urologin. Ergebnis ist, dass ich jetzt erstmal 1x tgl. ISK verwenden soll. Meine Produktbroschüre mit den Artikelangaben inkl. PZN hatte ich dabei. Es war ganz unkompliziert. Die Urologin hat nicht gefragt, warum gerade dieser oder sonst irgendetwas. Und die Schwester die dann das Rezept ausgestellt hat, war auch dankbar, dass ich alle Angaben inkl. Stück/Verpackungseinheit dabei hatte. Ich hätte auch gleich für 90 Stück für 3 Monate verordnet bekommen, habe mich aber zum Testen erstmal nur für 30 Stück entschieden.

D.h. die gewünschte Verordnung habe ich jetzt schonmal ganz problemlos bekommen.

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24 Mär 2021 19:54 #8 von bienchen123
Hallo mp2020!
Na, das hört sich doch schon einmal sehr ermutigend und gut an, was du berichtest!!!

Ich drücke dir die Daumen, dass du bald den für dich passenden Katheter findest!
Und ich finde es übrigens gut und umsichtig von dir, dass du erst einmal mengenmäßig "klein anfängst" .

Viel Erfolg und liebe Grüße!

Monika

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24 Mär 2021 21:07 #9 von stephanw
Ich drücke Dir auch die Daumen, das du mit dem ISK gut zurechtkommst und die Kosten von der PKV komplett getragen werden!

Viele Grüße
Stephan

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