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Genehmigung für Optilux Beinspiegel

27 Jun 2012 10:13 #1 von Pamwhy
Hallo zusamen

hat da jemand Erfahrung damit???

ich habe für die ISK einen Optilux Spiegel verschrieben bekommen, die Krankenkasse will den nicht bezahlen mit der Begründung " Spiegel zur Fixierung am Oberschenkel sind als Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens anzusehen".

Leider habe ich den Bescheid einen Tag vor unserem 2-wöchigen Urlaub erhalten, aus dem Urlaub kam ich dann mit einer beginnenden Lungenentzündung mit über 40 Fieber zurück und bin jetzt erst so langsam wieder fitter, sprich der Bescheid ist jetzt über 4 Wochen alt.

Kurz vor dem Urlaub hatte ich noch die Schwester vom Hilfsmitteldienst darauf angesprochen und die meinte, dass die Kasse den Spiegel genehmigen müsste, da es ein Hilfsmittel wäre. (Hab ich das richtig verstanden, da auf dem Antrag Hilfsmittel durchgestrichen war und Medizinprodukt unterstrichen).
Da ich aber wenig Lust habe von vornherein aussichtslose Diskussionen mit der Kasse zu führen, wollte ich mal fragen ob jemand mir was dazu sagen kann, sozusagen als Diskussionsgrundlage, falls es positive Meldungen gibt.

Danke und liebe Grüße
Pam

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27 Jun 2012 13:27 #2 von matti
Hallo,

im Prinzip lassen mich Berichte wie deiner einfach nur noch fassungslos den Kopf schütteln.

Da gibt es einen Versicherten, der aufgrund einer Erkrankung/Behinderung den intermittierenden Selbstkathterismus durchführen muss/soll und die Krankenkasse weigert sich ein dazu benötigten Hilfsmittel, welches im Übrigen für ca. 25 Euro im Handel angeboten wird, zu bezahlen.

Ich habe manchmal den Eindruck, dass in solche Erwägungen gar nicht die Folgekosten, beispielsweise Harnröhrenverletzung, Infekte oder gar Fremdkatheterismus (das dürfte die Kasse wohl richtig, richtig Kohle kosten) einbezogen werden.

Stattdessen entscheidet ein selbstherrlicher Sachbearbeiter wie der liebe Gott persönlich.

Der Optilux Spiegel hat eine Hilfsmittelpositionsnummer und sollte deshalb auch zu lasten der Kasse verordnungsfähig sein.

Am besten das persönliche Gespräch mit der Krankenkasse vor Ort suchen. Meiner Erfahrung nach lassen sich so sehr häufig diese Dinge klären.

Matti

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27 Jun 2012 20:35 #3 von Pamwhy
Hallo Matti,

vielen Dank für deine Antwort, allerdings kostet mein Spiegel 71 € und ein paar zerquetschte, da noch eine Lampe dran ist, aber die ist auch echt notwendig. Deswegen ärgert mich das ja auch so sehr, bei 25 € wäre ich wahrscheinlich nicht so sauer, zumal ich andere Alternativen in den 2 Tagen Lieferzeit ausprobiert habe. Spiegel aus der Toilette fischen während dem Katheterisieren ist nicht lustig, naja vielleicht im nachhinein, Standspiegel auf BD ist zu hoch usw....

Da ich zu unserer Apotheke einen super Draht habe, habe ich den Betrag jetzt erst mal vorgestreckt, in der Hoffnung noch was bei der Kasse zu erreichen, aber das sieht ja doch nicht schlecht aus. Interessant übrigens, dass der gleiche Spiegel im Internet ab 75 € angeboten wird, Apotheke muss nicht immer teurer sein....Das mit der Hilfsmittelnummer hab ich jetzt auch gesehen. Das hilft mir bestimmt weiter.

Dein Hinweis mit den Folgekosten geht ja auch im "kleinen" Rahmen, für jeden Katheter, der nicht trifft muss ich ja einen neuen nehmen, Stückpreis über 3 € und ich find schon im Spiegel treffen nicht so einfach, aber ich mach das ja auch etwa erst 6 Wochen.

Nochmal vielen Dank und liebe Grüße
Pam

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28 Jun 2012 11:09 - 03 Jul 2012 13:26 #4 von matti
Hallo,

du hast recht, der Spiegel kostet inkl. Lampe und Tasche ca. 75 Euro. Selbst dies dürfte aber eigentlich keine Rolle spielen, bedenkt man die angesprochenen Folgekosten.

Matti

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03 Jul 2012 12:18 #5 von Pamwhy
Hallo Matti,

habe irgendwie deinen letzten Eintrag übersehen, tut mir leid. Habe letzten Donnerstag mit der Kasse telefoniert und die Sachbearbeiterin (in dem Fall nicht meine) meinte, das sich das sehr schlüssig anhört, auch wenn sie ansonsten vom ISK keine Ahnung hat. Ich sollte ihr das bitte noch am besten am gleichen Tag schriftlich als Einspruch zukommen lassen.

Als ich dann dort war wusste dann mein Sachbearbeiter noch nicht Bescheid, konnte aber schon mehr mit dem ISK anfangen. So wie es sich anhört, wäre es an sich kein Problem, aber meine Einspruchsfrist ist einen Tag vorher abgelaufen, nun warte ich gespannt was als nächstes passiert, hoffentlich dauert es nicht wieder so lange wie beim letzten Mal.....

Liebe Grüße Pam

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03 Jul 2012 13:35 - 03 Jul 2012 13:39 #6 von matti
Man muss sich ganz ernsthaft fragen, ob deine Sachbearbeiter sie eigentlich noch alle haben. Anders lässt sich dies doch gar nicht mehr erklären.

So ein kleiner Sesselfurzer hat die "Macht" Dir ein Hilfsmittel abzulehnen, obwohl er/sie wie du schreibst eigentlich null Ahnung von der Materie hat, und gibt dies im Prinzip auch noch zu, hat dann aber nicht genug Arsch in der Hose seine Unfähigkeit umgehend zu korrigieren.

Sorry, mit anderen Worten kann man solche Zustände doch gar nicht mehr beschreiben. Das von Dir begehrte Hilfsmittel soll doch gerade die Anfangsphase unterstützen. Was nützt es dir den wenn du es Wochen nach dem Beginn des ISk erhälst (oder eben auch nicht).

Man oh man, ich habe eine solche Wut im Bauch und muss mich echt beherrschen hier nicht noch wesentlich ausfallender zu werden.

Geh zum Zweigstellenleiter und verlange eine sofortige Entscheidung!!!

Ansonsten solltest du dir überlegen, ob du bis zu einer Entscheidung dir nicht Behandlungspflege verordnen lässt und 5-6 mal am Tag einen Pflegedienst kommen lässt. Kostet dich gar nichts (10%, wenn du nicht/noch nicht) befreit bist), sollte der Kasse aber aufgrund der dadurch entstehenden Kosten (die an einen Tag die Kosten des eigentlichen Hilfsmittels schon übersteigen dürften!!!) das Denken etwas beschleunigen.

Das ist alles unglaublich.

Es ist im Übrigen ausdrücklich erlaubt und erwünscht den Namen der Kasse hier zu nennen!

Matti

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03 Jul 2012 18:23 #7 von Pamwhy
Oh Oh, Matti,

ich wollte deinen Puls nicht auf 180 treiben... :oops: Klar ist das alles blöd gelaufen, angefangen, dass ich die Diagnose zwei Wochen vor dem Urlaub bekommen habe und da noch gar nicht absehen konnte was da so auf mich zukommt. Den Spiegel habe ich ja Dank meiner Apotheke schon nach anderhalb Tagen gehabt. Es geht ja jetzt nur noch um die finanzielle Seite.

Zur Situation mit der Kasse (in dem Fall die Barmer GEK - mit der ich soweit auch immer zufrieden war) ich bin ja hier auf dem Lande (Siehe auch meinen Beitrag von vor 6 Wochen). Hier am Ort habe ich keine Zweigstelle, muss also nach Villingen, sprich 20 Minuten Fahrzeit, die Stelle dort kann anscheinend nicht alles genehmigen, d. h. in dem Fall war (ist?) Freiburg (ca. 1 Std. von uns weg) zuständig. (Also normalerweise läuft das alles und ist auch kein Problem)
Die erste Ablehnung kam aus Freiburg, und zwar deshalb, weil die Apotheke es nur dort genehmigen lassen konnte (ich wäre ja nach Villingen gefahren, hätte das ganze dort mit meinem Sachbearbeiter abgesprochen und der hätte es wahrscheinlich dann mit entsprechenden Notizen auch nach Freiburg weitergeleitet, aber dann wäre es ziehmlich sicher auch sofort durchgegangen, soviel Vertrauen hab ich schon in meine Kasse).

Da ich aber in meiner damaligen Situation froh war, dass mir meine Apotheke etwas Arbeit abnimmt, ging das leider ohne weitere Notizen bzw. auch ohne Hilfsmittelnummer (nur PZN - weil ich es nicht besser wußte, mir war nur klar, wenn es über die Apotheke laufen soll brauch ich die PZN) nach Freiburg.

Dem Sachbearbeiter in Freiburg kann man den Vorwurf machen, dass er wohl Null Ahnung hatte für was dieser Spiegel benötigt wird, bzw. da hätte er ja mal nachsehen können ob es eine Hilfsmittelnummer gibt. Mit diesem Sachbearbeiter hatte ich aber auch keinerlei Kontakt.

Als ich letzte Woche am Donnerstag, dann ich Villingen angerufen habe war es die erste Sachbearbeiterin, die sich da nicht so auskannte, aber sie hat ja meine Erläuterungen verstanden (sprich ich habe hier Weiterbildung betrieben) und sie hat ja dann auch gemeint, dass es sich so anhört, als dass das ganze genehmigt werden kann. Sie trägt unser Gespräch auch gleich ein, so nach dem Motto ich habe mich so schnell es eben nach der Erkrankun ging bei ihr gemeldet und falls es Schwierigkeiten gibt, müsste man das eventuell auch an den medizinischen Dienst weiterleiten. Sprich sie kümmern sich drum. Das ganze hängt jetzt meines erachtens nur noch an der Einspruchsfrist, die minimal überschritten wurde. So wie ich es jetzt verstanden und auch gesehen habe, dürfen die Sachbearbeiter nicht mehr alles selbst in der Filiale "vor Ort" genehmigen, sondern müssen bestimmte Sachen dann nach Freiburg weiterleiten.

Befreit bin ich noch nicht, da habe ich auch noch null Ahnung, mein Hausarzt hat erwähnt, dass bei einer chronischen Erkrankung andere Richtlinien gibt (so ganz bring ich das jetzt nicht mehr zusammen, da es bereits 4 Wochen her ist und ich noch keinen Nerv hatt mich drum zu kümmern) hat aber keine Einzelheiten genannnt, da ich eigentlich schon fast aus der Praxis draußen war, wie das zu bewerkstelligen wäre und was ich im einzelnen alles beantragen oder machen kann.

Ich weiß sowieso nicht wie sich das ganze jetzt entwickelt, ich muss den ISK bis jetzt nur 2 Mal am Tag (morgens nach dem Aufstehen und abends vor dem Schlafengehen) durchführen (3 mal bei Bedarf - was auch immer das heißen mag, Bedarf verspüre ich eigentlich nicht). Ich brauch daher nicht so viele Einmalkatheter und Desinfektionsmittel, dass es sich finanziell extrem durchschlägt, da ich ja auch über den Hilfsmitteldienst von Coloplast versorgt werde.

Bis jetzt habe ich in Anführungszeichen nur diesen Nervenschaden die Blase betreffend, ansonsten bin ich ja fit und habe auch so keinen Pflegebedarf. Spannender wird es nach meiner OP im August, bzw. wenn ich im November zur Nachkontrolle/ Besprechung ins Kontinenzzentrum nach Schwenningen gehe. Da steht ja dann auch das Einsetzen eines Schrittmachers zur Diskussion. Denn was ich gerade so über die diversen OPs hier im Forum gelesen habe, stimmt mich doch etwas nachdenklich. Wenn mit dem ISK alles so gut läuft, wie es mittlerweile der Fall ist, weiß ich nicht ob ich mir das mit dem Schrittmacher geben soll.

Hoffe deine Wut ist jetzt etwas verraucht, aber danke für dein Engagement.

Liebe Grüße Pam

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03 Aug 2012 15:08 #8 von Pamwhy
Hi Matti,

nur so als Ergänzung, die Barmer-GEK hat den Betrag schon vor einer Weile abzüglich der 10 % Eigenanteil sang und klanglos auf unser Konto überwiesen.... :)

Es hat sich also gelohnt den Einspruch einzureichen, obwohl die Frist überschritten war...

Liebe Grüße Pam

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03 Aug 2012 15:26 #9 von matti
Hallo Pam,

dies ist ja erfreulich.

Ich hatte im übrigen deine Frage zur Chronikerregelung wohl überlesen. Beispielsweise hier findest du umfangreiche Infos:

www.dak.de/content/files/Zuzahlungen_und...nnerhalb_der_GKV.pdf

Zu beachten sind hier auch die Veränderungen seit 2008 bezüglich der Krebsvorsorge.

Matti

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03 Aug 2012 16:53 #10 von Pamwhy
Hi Matti,

ist ja nicht so schlimm, hab ja auch ziemlich viel geschrieben....dafür umso mehr vielen Dank für die Info.

Ich hab's schon mal überflogen, allerdings werde ich mich da wahrscheinlich erst nach meiner OP und entsprechender Erholungsphase intensiver drum kümmern können. Muss ja danach erst mal sehen, wie es zuhause mit dem Haushalt und so klappt. Kann mir das auch noch nicht so ganz vorstellen, wenn ich zwei Tage den Blasenkatheter drin hatte, wie dann die Umstellung wieder auf ISK klappt, ob alles so gereizt ist, so dass es weh tut oder nicht.. :unsure: ...Das konnten die mir gestern bei den Voruntersuchungen auch nicht sagen, wie das abläuft.

Das mit der Krebsvorsorge für Gebärmutterhalskrebs ist ja nach der OP für mich zum Glück Geschichte....

Bin dann ab Montag für ein paar Tage im Krankenhaus.... :)

Liebe Grüße Pam

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