Hallo Jörg,
ich bin bei der Signal Iduna über einen ambulanten Restkostentarif privat zusatzversichert (funktioniert wie die Beamtenbeihilfe: Arzt schickt wie beim Privatpatient eine Rechnung, diese wird bei GKV eingereicht und teilweise erstattet, der Erstattungsbeleg geht an die PKV/Zusatzversicherung und sie zahlt die Restkosten). Bei mir werden meine Windeln vollumfänglich erstattet. Allerdings hatte ich auch Sorge, ob das geschieht und hatte mich in die Materie etwas näher eingearbeitet (und sogar schon einen Brief aufgesetzt). Nachdem ich den Brief nicht gebraucht habe, hilft er dir vielleicht weiter und die Arbeit war nicht gänzlich für die Tonne
In diesem Restkostentarif habe ich einen offenen Hilfsmittelkatalog, welcher in den vorvertraglichen(!) Unterlagen (Prospekt, Beratungsprotokoll) nicht näher spezifiert wurde. Es gab immer nur die Aussagen im Marketingsprech wie "die Hilfsmittel werden durch einen offenen Hilfsmittelkatalog 100% erstattet". In den AGB Unterlagen, welche mir dann erst nach Vertragsabschluss zu gekommen sind, waren dann die üblichen Ausschlüsse ala "sanitäre Bedarfsartikel" (wozu Windeln zählen). Wenn das bei Dir ähnlich gelaufen ist wie bei mir, hast Du gute Karten die Kostenerstattung der Windeln durchzusetzen.
Es gibt nämlich den §3 AGBG, wonach Klauseln in den AGBs für den Konsumenten nicht überraschend sein darf und es gibt ein relativ hohes Urteil vom Kammergericht Berlin, wo es ebenfalls um Hilfsmitteln und den §3 AGBG ging (allerdings keine Windeln sondern irgendwas anderes, was vom Ausschluss betroffen war). Dem Kläger wurde wegen der für ihn überraschenden Klausel Recht gegeben.
Hier ein Auszug aus meinem damaligen Briefentwurf:
Sehr geehrte Damen und Herren,
vielen Dank für die Übersendung Ihrer o.g. Kostenabrechnung. Ich möchte gegen Ihre Entscheidung, keine Erstattung der eingereichten Kostenrechnung über Hilfsmittel (Rechnung über xxx € für Windelhosen Größe 3) vorzunehmen, Widerspruch einlegen. Sie haben die Kostenerstattung mit der Begründung verwehrt, wonach sanitäre Hilfsmittel laut den Versicherungsbedingungen nicht erstattet werden müssen.
Begründung des Widerspruchs:
[Hier schreibst Du rein, welche Unterlagen du vorvertraglich bekommen hast und das nirgends was von der Leistungseinschränkung steht]
In keinen der von Ihnen zur Verfügung gestellten vorvertraglichen Unterlagen sowie Beratungsprotokolle ist eine Einschränkung für mich ersichtlich gewesen, wonach sanitäre Hilfsmittel von der Leistungspflicht ausgeschlossen sind. Im Gegenteil, es wurde Ihrerseits ein offener und somit uneingeschränkter Hilfsmittelkatalog beworben, der Kosten für Hilfsmittel ohne Einschränkung in voller Höhe erstattet. Die allgemeinen Versicherungsbedingungen wurden mir vor Antragstellung nicht zur Verfügung gestellt.
Somit berufe ich mich bei meinem Widerspruch auf §3 AGBG, wonach Bestimmungen in Allgemeinen Geschäftsbedingungen, die nach den Umständen, insbesondere nach dem äußeren Erscheinungsbild des Vertrags, so ungewöhnlich sind, daß der Vertragspartner des Verwenders mit ihnen nicht zu rechnen braucht, nicht Vertragsbestandteil werden.
Nach einem ähnlichen Urteil des Kammergerichts Berlin vom 11.01.2000 (Aktenzeichen 6 U 4478/98) sind Vertragsklauseln in den Tarifbestimmungen, aus denen sich der Ausschluß der Erstattungsfähigkeit ergibt (hier: 'Kosten für sanitäre Bedarfsartikel und medizinische Heilapparate sind nicht erstattungsfähig'), vorliegend mit Rücksicht auf die Erklärungen des Versicherers in seiner Werbebroschüre für den Versicherungsnehmer überraschend iSd AGBG § 3 und unwirksam mit der Folge, daß das Hilfsmittel vom Krankenversicherungsschutz umfaßt ist.
Ich fordere Sie daher auf, umgehend die bei ihnen beantragte Kostenerstattung für Windelhosen Größe 3 vorzunehmen, da diese Bestandteil des Krankenversicherungsschutzes sind.
Hoffe ich konnte helfen!
Grüße
Stephan