Frage Versorger/Vertragspartner der AOK Nordwest gesucht

Guten Abend,

ich suche für meine inkontinente + an Parkinson erkrankte Mutter einen zuverlässigen Vertragspartner der AOK Nordwest, welcher sie mit dem notwendigem Inkontinenz-Material (auf Rezept) versorgt. Seit etwa einem 3/4 Jahr werden Inkontinenz-Hilfsmittel von Ihrer Ärztin verschrieben... allerdings sind wir mit dem jetzigen Versorger nicht wirklich zufrieden, da aktuell nur 2 Pakete a 28 Vorlagen zuzahlungsfrei geliefert werden. Das ist ein Witz und deckt bei weitem nicht den Bedarf. Täglich werden ca. 5-7 Vorlagen benötigt.

Für Empfehlungen und Tipps wäre ich sehr dankbar!

Herzliche Grüße

Hallo Angehörige,

die Probleme mit der Versorgung durch die AOK Nordwest häufen sich. Der Hintergrund wird in einem Artikel von Apotheke adhoc sehr genau beschrieben. Die AOK Nordwest hat Apotheken im letzten Jahr die Verträge gekündigt und neue Verträge geschlossen. Diese liegen bei unter 12 Euro im Monat. Auch wenn die Kasse betont, dass sich der Service gar verbessert hätte und laut den Verträgen eine "eine auskömmliche, wirtschaftliche, zweckmäßige und gleichermaßen qualitativ hochwertige Versorgung der Versicherten gewährleisten" sei, zeigt dein Beispiel die Realität.

Den angesprochenen Artikel findest du hier:

www.apotheke-adhoc.de/nachrichten/detail...kontinenzversorgung/

Grundsätzlich ist eine Mengenbegrenzung nicht zulässig! Nur wenn die Versorgung über jegliches Normalmass hinausgeht, kann der Leistungserbringer die Abgabe verweigern. Wir haben als Verein im lezten Jahr genau für und um diesen Punkt gekämpft. Durch unsere Beteiligung an der Fortschreibung des GKV-Hilfsmittelverzeichnis wurde unsere Stellungnahme und Forderung stattgegeben, dass eine Belieferung von 5 Produkten pro Tag und im individuellen Einzelfall auch mehr geliefert werden muss. Wenn bei deiner Versorgung nur 56 Artikel zuzahlungsfrei geliefert werden, enspricht dies nicht dem geltenden Gesetz! Das sind nicht einmal zwei Produkte am Tag.

Hier einmal zur Infor unsere Stellungnahme (ab Seite 11): www.gkv-spitzenverband.de/media/dokument...nkontinenzhilfen.pdf

Im Hilfsmittelverzeichnis ist zu lesen:

Leistungspflicht der GKV

Insbesondere im Bereich der aufsaugenden Inkontinenzversorgung ist die Stückzahl der benötigten Inkontinenzprodukte nicht allein auf Basis der individuellen Ausscheidungsmenge und des technisch maximal möglichen Aufsaugvermögens zu errechnen. Auch die hygienischen Anforderungen und die pflegerische Situation sind stets zu beachten. Neben der individuellen, bedarfsbezogenen Inkontinenzversorgung sind sowohl die hygienischen Anforderungen als auch die pflegerische Situation stets zu beachten. So können für eine bedarfsgerechte Versorgung je nach Einzelfall 5 oder mehr Produkte in einem Zeitraum von 24 Stunden notwendig sein.

Ebenso wurde aufgrund unserer Forderung der Begriff der Teilhabe ergänzt:

Die Verordnung von Inkontinenzhilfen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung kommt dann in Betracht, wenn der Einsatz der Inkontinenzhilfen
- medizinisch indiziert und
- im Einzelfall erforderlich ist und
- den Versicherten in die Lage versetzt, Grundbedürfnisse des täglichen Lebens zu befriedigen und Teilhabe zu erreichen.

Der entscheidende Punkt ist hier die Teilhabe. Diesen Begiff gab es nämlich bislang überhaupt nicht im Hilfsmittelverzeichnis der Produktgruppe 15. Daraus lässt sich der Anspruch einer adäquaten Versorgung ableiten und begründen.

Was nützt dir nun meine Einführung und Darstellung bei deiner Frage- bzw. Problemstellung:

Ein Punkt ist ja bereits genannt. Eine Mengenbegrenzung ist nicht zulässig. Weisse darauf hin.
Es gibt eine Argumentationshilfe im Fall unzureichender Versorgung, mit dieser Widerspruch eingelegt werden kann. Diese ist nicht mehr ganz aktuell, weil die dort erwähnten Ausschreibungen nicht mehr stattfinden dürfen. Die Argumentation im Fall eines Widerspruchs ist aber unverändert.

Findest du hier: www.inkontinenz-selbsthilfe.com/images/2...kontinenzartikel.pdf

Das Problem ist nicht einfach zu lösen. Mir sind eine ganze Reihe von Leistungserbringern bekannt, die für diese erbärmlich niedrige Pauschale erst gar keine Versicherten der AOK Nordwest mehr beliefern. Folglich ist die Auswahl der Leistungserbringer eh schon sehr reduziert.
Versuche Argumentation aus der Argumentationshilfe zu gewinnen und bestehe auf eine zuzahlungsfreie Versorgung in der angemessenen Stückzahl. Es gilt sowohl das Sachleistungsprinzip der Krankenkasse, wie auch die Verpflichtung des Leistungserbringers dazu, was im Gesetz steht.

Grundsätzlich sollte auch über einen Kassenwechsel nachgedacht werden. Leider sieht es bei nicht wenigen Kassen aber sehr ähnlich aus.
Im Fall das keine Einigung möglich ist, bleibt der Klageweg. Dies ist aber zeitaufwendig und schont auch nicht die Nerven. Die Erfolgsaussichten würde ich als gut bezeichnen, weil hier eindeutig vom gesetzlichen Rahmen abgewischen wird.

Gruß
Matti

Hallo Gast,

das wird so nicht funktionieren. Du musst das über die Krankenkasse klären - die Versorger stellen sich da i.d.R. immer Stur. Die Kasse muss dir einen Versorger nennen der in Lage ist die _notwendigen_ Hilfsmittel _ohne_ „wirtschaftliche Aufzahlung“ liefern.

Was notwendig ist, lässt sich relativ einfach wie folgt zusammenfassen (§12 SGB V)

- Das Hilfsmittel muss gewährleisten, das Bett oder Hose trocken bleiben. (ausreichend)
- Das Hilfsmittel darf keine Folgeschäden verursachen (z.B. Hautschäden durch zu lange Tragedauer wegen nicht ausreichender Versorgung, Scheuerstellen durch falsche Passform etc.) (Zweckmäßig)
- Es muss eine angemessene Tragedauer (i.d.R. 4 Stunden) halten ohne die oberen beiden Punkte auszulösen (Wirtschaftlichkeit)

Die Krankenkasse wird den §33.7 SGB V entgegenhalten. Dieses Argument trifft jedoch nicht zu, da die Kasse Verträge machen muss, die dem §12 SGB V entsprechen. Tut sie das nicht ist sie Leistungspflichtig.

Im Zweifelsfall - wenn die Kasse ablehnt oder nicht reagiert kannst du sie entweder nach drei Monaten mit einer Untätigkeitsklage in Verzug setzen oder gleich gegen die Entscheidung klagen (steht in der Rechtsmittelbelehrung der Ablehnung). Wenn du sie in Verzug setzt muss sie i.d.R. die bis dahin von dir ausgelegten Hilfsmittel zuzüglich einer Aufwandspauschale erstatten. Tut sie das nicht lässt sich auch das vor dem Sozialgericht einklagen.

Ggf. wird der MDK die Notwendigkeit der Verordnung überprüfen. Wenn das durchgeht und die Kasse immer noch nicht einlenkt hast du damit (fast) den Blankoscheck für den Prozess. In der Regel wird die Kasse kein Gegengutachten machen weil der Streitwert zu gering ist und der MDK für dich sprechen. Damit verliert die Kasse, wenn sie sich nicht vorher mit einem Vergleich raus zu schummelt. Den würde ich aber nur annehmen wenn genau das bewilligt wird was verordnet wurde, denn du gewinnst in der Regel.

Wenn du wider erwarten doch verlieren solltest ist das nicht schädlich, denn der status quo bleibt gewahrt - bedeutet die Kasse muss trotzdem zahlen - aber eben nur den Pauschalbetrag. Es ist also alles wie vorher. Bedeutet: Du kannst nichts verlieren.

Dazu noch ein Tipp wenn du den Stress nicht willst: Bezieh das gewünschte Hilfsmittel nicht von einem Vertragslieferanten der Kasse sondern lass dir den Pauschalbetrag von der Kasse erstatten und such dir selber den günstigsten Lieferanten im Internet. Das ist in vielen Fällen billiger als die „Wirtschaftliche Aufzahlung + die gesetzliche Zuzahlung beim Vertragslieferanten

Viele Grüße
Michael

Noch eine Ergänzung: hier kann man noch mal genau nachlesen wie das mit dem Klagen geht:

www.pflege-durch-angehoerige.de/hilfsmit...derspruch-und-klage/

Hallo,
ich kann mich meinen Vorrednern nur anschließen.
Ihr habt ein Recht auf ausreichende und aufzahlungsfreie Versorgung.

Das schreibt die AOK Nordwest über ihren Vertrag:

www.aok.de/gp/vertragsinformationen/aufs...gion=westfalen-lippe
Auch die aktuellen Vertragspartner findest Du hier.



Hier findest Du den aktuellen Hilfsmittelvertrag der AOK Nordwest:

www.aok.de/gp/homecare/vertraege/pg15-au...en-inkontinenzhilfen


- Du wirst überrascht sein, auf was Du und Deine Mutter alles ein Recht habt - dem die Lieferanten in der Regel aber nicht nachkommen.

Im unteren Bereich der Seite findest Du Ansprechpartner bei der AOK, die können Dir auch Vertragspartner empfehlen.

Eine gute Alternative ist auch die Beschwerdehotline der AOK Norwest unter Tel. 0800 2246465

Viel Erfolg !