Frage Neurogene Blase mit Dranginkontinenz

Hallo zusammen,

ich doktore ja schon einige Jahre mit meiner Dranginkontinenz herum und in letzter Zeit hatte ich vermehrt hohe Restharnwerte. Medikamentös alles probiert und nichts hat was gebracht (Anticholinergika, Beta-3-Agonist). Als Kind lange nächtlicher Enuretiker gewesen, welches sich sporadisch bei Stress/privaten Konflikten bin ins Erwachsenenalter fortgeführt hat. Ich habe mich daher jetzt endlich zu einer Zystoskopie durchringen können, welche gestern unter Vollnarkose durchgeführt wurde. Im Rahmen der Zystokopie wurden ca. 250ml Restharn gemessen. 

Dabei habe ich folgende Befunde erhalten:
Urgeinkontinenz mit neurogener Blasenentleerungsstörung mit Restharnbildung

Harnröhre: frei
Blase: Blasenschleimhaut stellt sich blassrosa, mit regelrechter Gefäßzeichnung und ohne Hinweis für einen Tumor oder eine Ankündigungsläsion unauffällig dar. 
Trabekulierung: ja
Ostien: normotop und eumorph beidseits und klarer Urinjet beidseits

Ergänzen muss ich dazu, dass ich eine leicht vergrößerte BPH-Prostata habe (ca. 40ml), die aber eigentlich die Schwere der Inkontinenz, vorallem die nun diagnostizierten Trabekulierung der Blase, nicht erklärt. Es sind keine Obstruktionen der Harnröhre erkennbar, so zumindestens lese ich "Harnröhre frei". Nierenprobleme habe ich zum Glück (noch) nicht.

Offenkundig muss der hohe Auslasswiderstand, der mE die Trabekulierung ursächlich ist, irgendwo anders herkommen, und da kommt nun die erwähnte neurogene Blasenentleerungsstörung in Spiel. Ich hatte vor einiger Zeit, zu der ich auch schon (für mich noch akzeptable) ca. 100-150ml Restharn hatte, eine Urodynamik durchführen lassen, die von autonomen Detrusoraktivitäten sprach sowie einer von mir eingesetzten Bauchpresse. In einem früheren LWS-MRT war eigentlich nichts besonders auffälliges, lediglich eine marginale rechtskonvexe lumbale Skoliose - laut Radiologen kein klares Korrelat für die Dranginkontinenz. Eine gezielte MS-Diagnostik habe ich nicht durchführen lassen, habe aber auch bis auf die Blase keine anderen neurologischen Auffälligkeiten, insbesondere Kopf-MRT unauffällig. Mein erster Verdacht ist daher, dass ich einen zu hohen Muskeltonus der/des Schließmuskel habe.

Ich habe zwar nachher mit meiner Urologin einen Termin dazu, um die Ergebnisse zu besprechen, möchte aber parallel hier auch einmal mögliche Optionen eruieren bzw. was für mich nicht in Frage kommt: 

1) Was ich in jedem Fall vermeiden möchte, dass die Blase sehr stark trabekuliert und irgendwann komplett schlapp macht und ich Nierenprobleme bekomme. Insbesondere auch weil ich schlechte (äußerst blutige und schmerzhafte) Kathetererfahrung habe, habe ich bisher eine Blasenbotoxinjektion vermieden und mit der nun bekannten Trabekulierung der Blase würde das m.E. die Wahrscheinlichkeit erhöhen, dass die Blase überhaupt nicht mehr anspricht und ich einen Harnverhalt bekomme. Blasenbotox würde auch das Problem der unvollständigen Leerung nicht lösen, d.h. ich müsste so oder so katheterisieren. Ein mehrmals tägliches ISK ist für mich ein No-Go, damit fällt für mich Botox in die Blase als Option flach.
2) Auch ein SPK will ich in jedem Fall vermeiden, das passt einfach null in meinen Lebensalltag. 
3) Sakrale Neuromodulation kommt für mich nicht in Frage, auch weil ich wegen anderer Probleme hin- und wieder ins MRT muss

Da ich aktuell windelversorgt bin und nach all den Jahren damit halbwegs zurecht komme, schlimmer aktuell meine Depressionen/Schlafstörungen sind, die (auch) von der Dranginkontinenz herrühren, habe ich überlegt, ob eine Botoxinjektion in den externen Sphinkter einen Behandlungsversuch wert ist, mit den einhergehendem Risiko einer leichten Belastungsinkontinenz (mit welcher ich gut leben könnte, da die Dranginkontinenz sowieso parallel besteht). Ggf. überlege ich zusätzlich sogar eine Blasenhalsinzision, ultimativ eine Resektion des externen bzw. internen Sphinkter, falls der Auslasswiderstand mit der Botoxinjektion bzw. der Inzision nicht ausreichend gesenkt werden kann.

Hat damit jemand mit so einem komplexen Krankheitsbild Erfahrung und kann ein paar Hinweise/Ideen oder Optionen geben, an die ich noch nicht gedacht habe? 

Viele Grüße
Stephan

Hallo Stephan,

wie immer alles als Laie ohne Gewähr zur Diskussion mit deinem Urologen - wir sind keine Ärzte…

Ich verlinke dir mal die passende Leitlinie zu deinen Überlegungen…

Medikamentöse Therapie der neurogenen Dysfunktion des unteren  Harntraktes (NLUTD)

Ich persönlich staune ehrlich gesagt etwas über die Diagnose. Für die Diagnose einer neurognen Blasenstörung muss auch eine neurogene Ursache vorliegen - sonst ist sie ideophatisch - also vom Ursprung her unklar. In deinem Fall sehe ich aber ehrlich gesagt beides nicht.

Rücken und Kopf hast du ja abklären lassen - da gab es nichts, was so etwas auslösen könnte und eine DSD wurde nicht festgestellt. Damit scheidet der neurologische Teil bei dem beschriebenen Beschwerdebild ehr aus. Da du aber eine vergrößerte Prostata hast, die tatsächlich auch solche Phänomene verursachen kann, würde ich - solange das nicht geklärt ist - erstmal nicht von einem „unklaren Ursprung“ sondern von der Prostata ausgehen.

Zwar hängt die Größe der Prostata nicht zwangsläufig mit einer verursachten Obstruktion zusammen (auch eine kleine Vergrößerung kann schon eine stärkere Obstruktion bewirken). Die Aussage, dass die Harnröhre frei ist, würde ich in diesem Zusammenhang allerdings eher auf Strikturen beziehen und nicht auf die Prostata. Entscheidend wäre, was bei der UD die Flow-Werte ergeben haben.

Die Idee, das Problem mit einer Botoxinjektion in den Sphinkter behandeln zu lassen, scheint mir nicht besonders gut und wenig zielführend. Zum einen sind die Ergebnisse eher fragwürdig (siehe Leitlinie), teuer (wird nicht von der Kasse übernommen), wenig nachhaltig (muss alle 3-6 Monate wiederholt werden) und außerdem kommt es als Nebenreaktion oft zu Schwellungen des Gewebes, die dann entweder ISK oder einen DK mit allen verbundenen Risiken wenigstens für eine gewisse Zeit notwendig machen.

Von einer Blasenhalsinzision würde ich persönlich auch eher abraten, da auch diese Behandlung nicht besonders nachhaltig ist, da sie oft zu Vernarbungen und am Ende zu einer Verschlimmerung der Symptomatik führen kann. Eine medizinische Indikation für eine Resektion des Spinkters, die ohnehin nur in sehr seltenen Ausnahmefällen zu stellen ist, lässt sich aus meiner Sicht hieraus auch nicht ableiten und würde im Zweifelsfall auch das Überdruckproblem nicht wirklich beheben.

Eine Entspannung der Prostata-Umgebung lässt sich in der Regel deutlich besser mit Medikamenten wie z. B. Tamsulosin erreichen, solange die Obstruktion noch nicht zu groß ist. Anderenfalls muss die Obstruktion operativ entfernt werden. Welche Verfahren da das beste sind, kann nur der Urologe sagen. Methoden wie Rezum haben ihre Grenzen und sind nicht immer geeignet - auch wenn sie bei der von dir genannten Prostata-Größe erstmal grundsätzlich in Frage kommen könnten (wichtig ist hier, wo die Obstruktion liegt und wie der Mittellappen der Prostata beschaffen ist). 

Ich würde dir empfehlen, mit deinem Urologen über das Prostata-Thema zu sprechen und, wenn die letzte UD schon etwas älter ist, diese ggf. noch einmal zu wiederholen, um hier eine Indikation zu bekommen, inwieweit du von einer OP profitieren kannst.

Viele Grüße
Michael

Hallo Stephan,

ich möchte zu Deinem Beitrag kurz erwähnen,
dass mit einem implantierten Blasenschrittmacher ein MRT möglich ist,
wenn auch nur unter bestimmten Bedingungen. 
D.h. Du musst vor, evtl auch nach dem MRT in der Regel den Schrittmacher checken lassen und bei der jeweiligen radiologischen
Praxis erfragen, ob deren Bedingungen zu dem jeweiligen Schrittmacher passen.
Es ist also umständlicher, aber möglich.
Es gibt je nach Hersteller aber Unterschiede, ich schreibe nur, wie es bei mir ist.

Viele Grüße
Shaun

Hallo Stephan

Ich befinde mich - zumindest was die Symptome angeht - in einer ähnlichen Situation. 

• Meine Blase ist ebenfalls trabekuliert. Dies seit mindestens 10 Jahren, und in dieser Zeit hat sich nicht viel getan.
• Bei mir liegt eine Dranginkontinenz vor, zusätzlich habe ich keine Kontrolle über den Sphinkter und es wurde eine Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie diagnostiziert. In der Urodynamik wurde mehrmals während der Füllphase ein erhöhter Blasendruck gemessen, aber es gibt keine Anzeichen dafür, dass ein Reflux in die Nieren stattfindet.
• Ich entleere mit Restharn, hatte deswegen aber noch nie einen Harnweginfekt
• ISK führt bei mir schnell zu Harnweginfekten und einen Bauchdeckenkatheter möchte ich nach Möglichkeit vermeiden
• Mit Inkontinenzhilfsmitteln (Windeln) komme ich derzeit ganz gut durchs Leben

Nach meiner letzten Konsultation im Herbst 2025 entschied ich mich, kein Botox in die Blase spritzen zu lassen, obwohl dies medizinisch indiziert wäre. Stattdessen werde ich Nieren und Blase regelmässig kontrollieren lassen (einmal pro Jahr genügt derzeit) und dann handeln, wenn es nötig sein sollte. Dazwischen werde ich weiterhin täglich Entspannungsübungen durchführen, und - sollte es neue Erkenntnisse oder Ansätze zu meiner ISK-Problematik geben - es wieder mit ISK versuchen. Für den Fall, dass wegen meiner Nieren oder meiner Blase Handlungsbedarf besteht, werde ich Botox in die Blase spritzen lassen und mich mit oder ohne Dauerantibiotikum katheterisieren. Sollte dies zu Problemen führen, wird es einen SPK geben, auch damit werde ich leben können.

Ich werde in diesem Jahr 60 Jahre alt. Wenn die Degradation meiner Niere und meiner Blase weiterhin nicht oder nur unmerklich langsam fortschreiten sollte, so besteht eine gute Chance, dass ich das Spritzen von Botox nicht mehr erleben werde, oder es in einem Alter stattfindet, in welchem ich alles weniger kritisch sehe.

Am Ende hängt Dein Entscheid ob, bzw. wann Du etwas unternehmen musst, von Deinem jetzigen Zustand und Deiner Prognose und Lebenserwartung ab. Nicht unterschätzen würde ich Deine Aussage, dass Deine Depression mit der Dranginkontinenz zusammenhängt. Was empfehlen denn die Ärzte? Ich verstehe, dass Du Bedenken betreffend ISK hast. Hast Du es schon mal versucht? Vielleicht ist es viel weniger schmerzhaft, wenn Du Dich selber katheterisierst? Allenfalls könnte bei Dir auch eine kleine Dosis Botox (in die Blase) helfen. Dann könntest Du möglicherweise auf ISK verzichten.

Im übrigen bin ich mit Michael einverstanden, für mich wäre weder die Botoxinjektion in den Sphinkter noch die Blasenhalsinzision eine Option. Das Risiko, dass danach alles noch schlimmer ist, wäre mir zu gross. Das kannst aber ja mit Deinen Ärzten in Ruhe klären.

Herzliche Grüsse
Martin

Hallo zusammen,

danke für die zahlreiche Rückmeldung für eure ehrlichen Einschätzungen.

Vielleicht noch ein wenig zum Hintergrund wegen der Depression:
Ich hatte Ende 2018 einen von mir verursachten Verkehrsunfall und in Folge dessen eine PTBS. Relativ zeitnah nach dem Unfall setzte die Enuresis wieder ein (ich denke als psychische Reaktion, hatte ich früher auch schon), allerdings nach ca. einem halben Jahr kam es dann innerhalb einer recht kurzer Zeit (ca. 4 Wochen) zu einer heftigen Drangsymptomatik tags- und nachts, die seit dem unverändert ist. Für die Depression, die wie auch die einhergehenden Schlafstörungen erst später diagnostiziert wurde, ist eher die Inkontinenz ursächlich. Laut Miktionsprotokoll habe ich ca. 20-30x am Tag als auch nachts heftige Drangphasen (mit unkontrollierten Urinverlust nach spätestens ca. 1 Minute), die mich bzgl. Konzentrationsfähigkeit, Schlafmangel und allgemeine Stimmungslage massiv beeinträchtigen. Ich mache seit dem Verkehrsunfall eine Verhaltenstherapie und konnte es dank meiner Psychiaterin als auch Psychotherapeutin immerhin noch schaffen, trotz der ganzen Probleme bisher arbeitsfähig (bis auf wenige Wochen) zu bleiben. Als Antidepressivum nehme ich Bupropion 300mg zusammen mit Escitalopram 10mg morgens, zwecks der Schlafproblematik Trazodon 50-100mg abends zusammen mit Pramipexol 0.18mg (Restless legs) ein. Ich würde mich aus psychisch halbwegs stabil bezeichnen. Dennoch ist der Schlafmangel einfach brutal und ich gehe davon aus, dass sich mit weniger Drangphasen meine Depression und die Schlafstörungen deutlich verbessern würden. Bis zur Rente sind es noch knapp 20 Jahre und die möchte ich irgendwie noch durchhalten.

Zu meiner erwähnten Kathetererfahrung: 
ich hatte als Jugendlicher wegen einer starken Blasenentzündung einen Harnverhalt und war für ca. 2 Wochen während der Antibiotikatherapie ISK-pflichtig. Ich hatte damals eine professionelle Anleitung durch ein Sanitätshaus, habe es aber nur sehr schmerzhaft bis blutig hinbekommen, den ISK durchzuführen. Deswegen ist das ganze ein ziemlich rotes Tuch für mich. Vielleicht müsste ich mich "nur" nochmal überwinden, es nochmal auszuprobieren, allerdings ist das leichter gesagt als getan. Ich bekomme jedes Mal, wenn ich einen Katheter nur sehe, wie z.B bei der letzten Urodynamik, körperliche Reaktion (Schweißausbrüche, Panik). Das macht das ganze Thema extrem schwer für mich und in Anbetracht der vielen anderen Probleme, möchte ich ein weiteres Problem (ISK-Pflicht) wenn es nur geht vermeiden.

Wegen der Prostata: Tamsulosin hatte ich 2020 bereits eingenommen, allerdings starke Schwindelanfälle davon bekommen und deswegen abgesetzt.

Nieren: Reflux in die Niere ist derzeit ausgeschlossen, Sono ist einwandfrei und auch meine Blutwerte sind gut. Das ist immer wieder eine gute Nachricht, aber dennoch eine große Sorge, dass die Blase sich weiter verschlechtert und da irgendwann ein Handlungsbedarf entsteht

Ich war am Freitag ja bei meiner Urologin und für sie deutet die Symptom-/Befundlage schon auf eine neurogene Blasenentleerungsstörung hin, auch wenn die neurogene Ursache bis dato noch nicht klar belegt ist. In dem Gespräch am Freitag mit meiner Urologin kam von ihr klar die Aussage, dass die minimalgrößere Prostata (leicht über dem Normbereich) für sie kein plausibler Grund für die Massivität meiner Dranginkontinenz und der Entleerungsstörung sein kann. Eine Prostata(teil-)entfernung ist daher aus Sicht meiner Urologin aktuell nicht angezeigt. Eine weitere Urodynamik wäre sicherlich sinnvoll, ich soll mich damit nochmal auseinandersetzen. Leider geht das nicht unter Narkose, dann wäre die Sache einfacher für mich. Die nun vorliegende Trabekulierung ist jedoch aus ihrer Sicht ein Beleg dafür, dass der Auslasswiderstand schon eine ganze Weile zu hoch sein muss. Sie sieht es grundsätzlich ähnlich wie ich, dass es Ziel der Therapie sein sollte, die Blasendrücke zu reduzieren, um die Situation in den nächsten Jahren nicht zu verschlimmern. Bzgl. meiner Idee mit der Botoxinjektion in den Sphinkter hat sie mir mitgeteilt, dass sie solche OPs in ihrer Zeit in einer Unfallklinik durchgeführt hat (idR bei Querschnittspatienten mit klar belegter DSD) und das so ein Eingriff bei meinen Rahmenparametern durchaus denkbar wäre, wenn auch eher im Rahmen eines therapeutischen Probelaufs mit unklarem Ausgang. Der Vorteil ist, dass eine solche Maßnahme reversibel ist und bei Nichterfolg aus ihrer Sicht keine allzugroßen Komplikationen entstehen sollten (Harnverhalt oder dergleichen sind extrem unwahrscheinlich). Der Worstcase aus ihrer Sicht ist, dass es zu keiner Veränderung kommt und die OP sogesehen ohne jegliche Verbesserung endet. Allenfalls kommt es zusätzlich zu einer Belastungsinkontinenz, mit der ich wiederum sehr gut leben könnte, da ich auch wegen meiner Darmprobleme nicht auf Windeln verzichten kann und mich damit arrangiert habe.  Im besten Fall würde also der Harnauslasswiderstand soweit gesenkt werden können, dass eine restharnlose bzw. -reduzierte Entleerung möglich ist, und evtl. verbessert sich auch die Drangsymptomatik ein klein wenig, da die Blase allgemein entlastet wäre.

Ich werde jetzt mal darüber nachdenken ob, meinen nächsten Termin habe ich Mitte Februar und halte euch auf dem Laufenden.

Viele Grüße
Stephan

Achja, wen es interessiert, wie ich überhaupt auf das Ganze mit der Botox-Sphinkterinjektion gekommen bin:
Habe vor ein paar Tagen im Internet eine Habilitationsschrift entdeckt, bei der über die Durchführung von Botoxinjektionen in den Sphinkter im Rahmen von "regulären" Blasenbotoxbehandlungen berichtet wurden. Das Ergebnis war, dass die Restharnwerte durch die Botox-Sphinkterinjektion zusätzlich deutlich gesenkt werden konnten.

Ab Abschnitt 9.2 bzw. 9.3 kann man darüber nachlesen:

refubium.fu-berlin.de/bitstream/handle/f...2704B4351?sequence=1

Hallo Stephan

Vielen Dank für die Nachricht und den Link zur Habilitation. Ich habe sie quergelesen und fand sie interessant. Ich frage mich, weshalb die Kombination von Botox in die Blase und in den Sphinkter nicht häufiger angewendet wird (in meinem Fall war davon gar keine Rede). Wie Du würde ich möglicherweise auch in Kauf nehmen, unkontrolliert zu entleeren und dafür die Blase ruhig zu stellen. Meine grösste Sorge gilt auch dem Harnverhalt.

Wenn ich Dein Alter auf Mitte vierzig abschätze, hat sich betreffend in den Jahren seit Deiner Jugend im Bereich ISK einiges zum Positiven verändert. Ich hatte zum Beispiel nie Schmerzen beim Einführen des Katheters, die Prozedur ist denkbar einfach. Vielleicht würde es sich wirklich lohnen, es unter Aufsicht einfach mal zu probieren. Das Gute ist ja, dass Du den Katheter wieder herausziehen kannst, wenn Du z.B. nicht an der Prostata vorbeikommst. Du hast ja keinen Harnverhalt und könntest es entspannt angehen. Wenn es nicht klappt, hast Du es wenigstens versucht. Wie waren denn Deine Erfahrungen beim Einführen bei der letzten Urodynamikuntersuchung?

Gut, dass es mit Deiner Ärztin einen Plan gibt und sie Dich unterstützt. Wie ich verstehe, würde man dann Botox nur in den Sphinkter spritzen und nicht auf in die Blase (so wie es in der Habilitation beschrieben wird).

Herzliche Grüsse
Martin

Hallo Stefan,

danke für das Teilen dieser spannenden Studie, ich kannte sie noch nicht und fand einige Erkenntnisse durchaus bemerkenswert.

Allerdings belegt sie aus meiner Sicht das, was du auch in der Leitlinie in Kapitel 3.3.3.2 Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie nachlesen kannst: Es gibt zwar eine gewisse Verbesserung beim Restharn - allerdings wurde keine signifikante Absenkung des Miktionsdrucks erreicht und die Erfolge halten nicht lange an. 

Ein wichtiger Punkt ist, dass gerade bei neurogen (also im alten Verständnis „motorischen") Störungen oft deutlich höhere Blasendrücke auftreten als bei den ideopathischen (oder im alten Verständnis „sensorischen") Störungen. 

Grundsätzlich muss man zwischen mehreren  Problemen unterscheiden, um ein besseres Verständnis von der Sache zu bekommen und am Ende nicht Äpfel mit Birnen zu vergleichen: 

• Der Restharn stellt i.d.R. zum einen ein Infektionsproblem dar, reduziert das Arbeitsvolumen der Blase und kann zu einer Überdehnung beitragen.
• Der überhöhte Miktionsdruck  kann zu einem Refluxproblem führen. 
• Eine Überdehnung der Blase kann durch zu langes Einhalten, Sensibilitätsverlust oder Überfüllung in Verbindung mit Restharn zu einer Trebakulierung der Blase führen.

Wenn es "nur" um eine Reduzierung des Restharns geht - was bei einer gleichzeitigen Behandlung des Detrusor und des Sphinkter mit Botox im Ergebnis der Studie als sinnvoll erscheinen kann, können bei einer solchen Behandlung sowohl neurologische als auch ideopathische OAB-Patienten profitieren. Damit wäre die Sache ggf. für Martin eine Option.

@Martin: Weist du ob so etwas in der Schweiz schon regulär angeboten wird?

Die alleinige Injektion von Botox in den Sphinkter bringt jedoch keine Verbesserung beim Absenken des Blasendrucks und ist daher zur Behandlung neurologischer Entleerungsstörungen eher ungeeignet. Hierbei geht es normalerweise nicht primär um den Restharn, sondern um den Blasendruck und das damit verbundene Refluxrisiko. 

Du möchtest aber die Trebakulierung der Blase verhindern. Dazu musst du dafür sorgen, dass der Harn abfließen kann und die Blase nicht überdehnt wird. Da bei dir keine Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie festgestellt wurde - dafür aber eine vergrößerte Prostata - ist in der logischen Konsequenz zunächst dieses Problem zu beheben. Es kann ja durchaus möglich sein, dass darüber hinaus auch eine idiopathische OAB besteht. 

Als erstes sollten aber immer die behebbaren "physische" Baustelle therapiert werden - also bei dir das Obstruktionsproblem respektive die Prostata. 

Danach kann man sich dann überlegen ob eine kombinierten Behandlung von Detrusor und Sphinkter mit Botox - so man dann eine Klinik findet, die das auch durchführt - sinnvoll ist. Alternativ kann man es auch nur mit Botox versuchen, da ja dann die Obstruktion beseitig ist, und das ISK Risiko dadurch deutlich niedriger geworden ist.

Viele Grüße 
Michael

Hallo Michael

Mir ist nicht bekannt, dass das Spritzen von Botox in den Schliessmuskel (ob allein oder in Kombination mit der Botoxbehandlung der Blase) hier als Standard angeboten wird. Mir gegenüber hat bis anhin keine Fachperson diese Methode erwähnt, was ja nichts heissen muss…

Ich habe keine Urologiekonsultation in Aussicht, werde dies aber beim nächsten Treffen mit meiner Neurourologin klären.

Herzliche Grüsse 
Martin 

Hallo zusammen, Sebald