Hallo zusammen,

ich kann nur dazu aufrufen, dass Ihr Euch über hohe Aufzahlungsbeträge bei Eurer Krankenkasse beschwert.

Meist bekommen die Krankenkassen von den verlangten Aufzahlungen gar nichts mit !

Eine weitere Anlaufstelle ist der bzw. die Patientenbeauftragte/r der Bundesregierung.

Gerade frisch ins Amt gewählt:
SPD-Abgeordnete Stefan Schwartze ist Beauftragter der Bundesregierung für die Belange der Patientinnen und Patienten.

Viel Erfolg

Das habe ich alles getan, incl. der Rechnungsnachweise zum Vergleich der Preise bei frei gekauften Produkten und der auf Verordnung.
Es interessiert zumindest bei der AOK-Plus niemanden, dass die Anbieter zum Teil mehr als den doppelten Preis des Freiverkaufes über die Kassen abrechnen!
Auch von diversen TV-Stationen, sowie vom damaligen Ministerium des Herrn Spahn warte ich seit 2 Jahren auf eine Reaktion.
Für mich habe ich aber ein "persönliches Budget" durchgesetzt, welches meinen Bedarf zu 80% deckt.
Ayk

Hallo Ayk,

mit 80% Übernahme bist du ja schon recht weit gekommen - wenn man nicht klagen will läuft es manchmal auf einen Kompromiss hinaus. Aber nur mal ein paar Überlegungen zu dem Thema:

Grundsätzlich ist für die Auswahl des Hilfsmittels zunächst der Versorger und nicht der Arzt oder die Krankenkasse zuständig. Defakto kann der Versorger, dass auf dem Rezept genannte Hilfsmittel einfach ignorieren solange er sich in der gleichen Hilfsmittelklasse bewegt. Der Versorger sollte wenigstens theoretisch den Patienten unter Berücksichtigung der persönlichen Situation beraten und eine Auswahl sinnvoller (aufzahlungsfreier) Hilfsmittel vorschlagen.

Sinnvoll ist ein Hilfsmittel wenn es wirtschaftlich und wirksam und zweckmäßig ist. Wirtschaftlich meint in diesem Zusammenhang auch, das es keine Folgekosten für die Krankenkasse z.B. durch das Hilfsmittel verursachte Probleme gibt.

Wenn dir der Versorger kein wirksames und zweckmäßiges Hilfsmittel liefern kann (bedeutet Hose wird nass, Haut entzündet sich… ) muss dir die Krankenkasse einen anderen Versorger nennen der das kann.

Das kann natürlich beliebig lange dauern - deshalb gibt es noch einen anderen Weg: Den des begründeten Rezeptes. Ein Arzt kann die Hilfsmittelnummer auf dem Rezept eintragen und eine Begründung dafür schreiben warum dieses Hilfsmittel für dich notwendig ist. Rezept + Begründung geht dann an die KK - die dann entweder widerspricht oder einen Versorger nennt der das Rezept einlösen kann.

Die Begründung wirst du i.d.R. aus den Erfahrungen mit den Hilfsmitteln die dir der Versorgern zugeschickt hat selber schreiben und dir dann vom Arzt abstempeln lassen. Die Begründung sollte u.a. folgendes Enthalten:

- Grad der Inkontinenz und Menge und Art des Urinverlustes über 4 Stunden / pro Episode.
- Persönliche Umstände der Benutzung die ein besonderes Hilfsmittel notwendig machen (z.B. Sport, Arbeit mit Publikumsverkehr etc.)
- daraus resultierende Anforderungen an das Hilfsmittel (ABL, Dicke, konstruktive Merkmale etc)
- welche / wieviele andere Hilfsmittel bereits versucht wurden und was bei den verwendeten Hilfsmitteln nicht funktioniert hat.
- Begründung warum nur das das gewünschte Hilfsmittel wirksam und zweckmäßig ist.

Wenn die Kasse dann widerspricht hast du damit auch gleich den Klageweg offen - inklusive der notwendigen Begründung.

viele Grüße
Michael

Hallo Michael
Genau so, wie du es beschreibst, habe ich es gemacht und damit auch die 80% Kostenübernahme erreicht.
Für mich kamen nur die Tena-Produkte in Frage, mit allen anderen Produkten hat es nicht richtig funktioniert.
Tena gilt aber bei meiner KK AOK Plus als Luxusprodukt und selbst wenn das Produkt explizit so auf dem Rezept ausgewiesen wird und der Uro eine Mehrbedarfsbegründung dazu gibt, erkennt die KK das nicht an. Sicher hätte ich den Klageweg gehen können, nur haben mich die Anwaltskosten abgeschreckt!
Auf lange Sicht und im Falle einer gewonnenen Klage hätte ich das Geld sicher zurückbekommen.
Dazu kommt mein Rentenbeginn im vergangenen Jahr, welcher mir einige Begründungen zu dem Produkt beschneidet, außer Teilnahme am Leben, kann ich nicht mehr viel in die Waagschale werfen.
Aber deine Infos sind sicher auch für andere eine Überlegung wert
Gruß Ayk

Hallo Ayk,

die Klage kostet dich nichts. Sie findet vor dem Sozialgericht statt und du brauchst nicht unbedingt einen (teuren) Anwalt dafür. Du kannst mit der abgelehnten Begründung von der KK zur Rechtsantragsstelle gehen und dich von denen Beraten / Vertreten lassen. Das kostet genau 0-Euro. In Deinem Fall ist das ggf. möglich wenn sich die Versorgungssituation ändert (du hast ja schon eine Einigung).

Das Sozialgericht ist nur für die Krankenkasse teuer - denn die muss Zahlen wenn sie verliert - und zwar doppelt - einmal für den Prozess und auch noch für die Hilfsmittel - und sie verliert meistens... Von daher wird man sich i.d.R. vorher außergerichtlich einigen und dann doch liefern weil das am Ende einfacher und billiger für die KK ist. Die haben ja auch eine gewisse Lernkurve und wissen das sie damit i.d.R. nicht durchkommen - jedenfalls dann nicht wenn es gut begründet ist.

Hallo, ich antworte hier als Gast,
und verfolge gelegentlich hier das Thema Hilfsmittelversorgung -Jetzt reichts.
Jetzt muss ich mal was los werden:
Ich bin schwer Harninkontinent und streite mich seit über einem Jahr mit meiner KK, um die Umsetzung der entspr. Verordnung (incl. Atteste, positives MD-Urteil, etc.). Der Hilfsmittelhersteller teilte mit vor 14 Monaten mit, mich im Folgemonat nicht mehr zu versorgen (was er bis dahin aber 18 Monate tat), es sei denn, ich würde einer 40% igen Mengenkürzung an Vorlagen zustimmen. Grund: Ab diesem Zeitpunkt wäre meine Jahresversorgung nicht mehr zuzahlungsfrei!

Die KK stimmte dem natürlich zu (ist es ja in ihrem Sinne bei ihrer mini-Pauschale), ich widersprach, und dann verhandelten KK und Hersteller wie auf dem Basar über meine "Gesundheitsversorgung". Zum Jahresende entschied dann endlich die KK, dass es zwar bei der Menge an Vorlagen bliebe, diese jedoch dann aber nur mit Inkontigrad 1 und nicht mehr Grad 3. Mein Widerspruch zwecklos, obwohl der MD meine Anforderung voll und ganz bejahte. Die KK fühlt sich darin aber nicht gebunden (wäre ja zu ihrem Nachteil), daher meine Klage nun bei Sozialgericht.
Die KK teilte mir daraufhin mit, dass ich ab Einreichung dener Klage beim SG im Widerspruchsverfahren gegen die KK nicht mehr vom Hilfsmittelhersteller versorgt werde, noch ausstehende Versorgungslieferung gemäß Jahresverschreibung werden storniert. Es sei denn, ich würde der vorgeschlgenen Saugstufenreduzierung zustimmen, da auch der Hilfsmittelhersteller "gewinnmaximiert" arbeiten muß. Und ich muß mich nun ab diesem Zeitpunkt selbst mit Vorlagen versorgen, dem mein RA widerspricht.

Es interessiert die KK überhaupt nicht, ob ich bei meiner extremen Harninkontinenz künftig nun mit einer Versorgung für leichte Inkontinenz zurechtkomme, ob dadurch meine Mobilität/Lebensqualität eingeschränkt wird, ob permanent dadurch Hautekzeme auftreten und spätesten stündlich die Vorlage zu wechseln habe, all dies kümmert die KK und ihren Herstellerpartner nicht. Hauptsache "gewinnmaximiert".

Es ist Methode der KK, die finale Entscheidungskompetenz über die ärztl. Hilfsmittelverschreibung ihrem Partner Hilfsmittelhersteller zu überlassen, obwohl genau das so NICHT im SG vorgesehen ist. Der Hersteller ist verpflichtet, so im SG, den Patienten aufzuklären und zu beraten, aber nicht über die ärztl. Verordnung hinweg zu entscheiden, womit der Patient zu versorgen sei.

Diese Kompetenz über meine Gesundungsmaßnahme zu entscheiden, trifft in 1.Linie der Patient zusammen mit seinem Arzt, aber keinesfalls der anonyme Hilfsmittelhersteller, gedeckt durch die KK. Zudem besteht keine gesetzl. Vertragsbasis von Patient und Hersteller, sondern von Patient und KK, so dass aus diesem Grunde schon der Hilfsmittelhersteller keine Entscheidungsverfügung hat. Die KK müßte also begründen und entscheiden , sieht sich aber nur als Moderator und Leistungsträger (d.h. sie verteilt unserer Beiträge und Steuergelder)

Ich bin daher nicht bereit, aufgrund meines Krankheitsbildes/Krankheitsverlaufes auch nur irgendwelche Zuzahlungen zu leisten, meine Verordnung muss lt. SG im begründeten Ausnahmefall voll von der KK übernommen werden.

Ich denke, ich bin mit meiner Situation nicht alleine, aber ich werde das alles durchstehen und durchkämpfen.

Bleibt gesund!
Rayner

Hallo Rayner,

ich verstehe deinen Frust - allerdings ist das was du schreibst teilweise eher eine Auslegungsfrage:

In der Hilfsmittel-Richtlinie/HilfsM-RL §7.3 steht dazu folgendes:

Bei der Verordnung eines Hilfsmittels, das im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt ist, kann entweder die Produktart entsprechend dem Hilfsmittelverzeichnis genannt oder die 7-stellige Positionsnummer angegeben werden. Das Einzelprodukt (bezeichnet durch die 10-stellige Positionsnummer) wird grundsätzlich vom Leistungserbringer nach Maßgabe der mit den Krankenkassen abgeschlossenen Verträge zur wirtschaftlichen Versorgung mit der oder dem Versicherten ausgewählt. Hält es die verordnende Ärztin oder der verordnende Arzt für erforderlich, ein spezielles Hilfsmittel einzusetzen, so bleibt es ihr oder ihm freigestellt, in diesen Fällen unter Verwendung der 10-stelligen Positionsnummer eine spezifische Einzelproduktverordnung durchzuführen. Eine entsprechende Begründung ist erforderlich. Satz 4 gilt für die Verordnung von Hilfsmitteln, die nicht im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt sind, entsprechend.

Es würde hier zu weit führen jetzt den ganzen Prozess mit allen Gesetzten zu erklären - aber zu der Sache nur so viel:

Es macht überhaupt keinen Sinn sich mit dem Versorger über dieses Thema zu streiten, denn du bist nicht dessen der Vertragspartner sondern die Krankenkasse - und kannst damit nichts erreichen.

Du hast einen Versicherungsvertrag mit der Krankenkasse - und die muss nach SGB leisten (sofern ein berechtigter Anspruch besteht). Wenn der Versorger nicht will muss die Kasse eine Lösung für das Problem finden. Tut sie das nicht, verschleppt die Sache oder reagiert sonst irgendwie merkwürdig verauslage die Sachen selbst und stell sie der Krankenkasse mit entsprechendem Zahlungsziel in Rechnung (hier greift SGB V §13.3).

Damit du hintennach beim eintreiben der Schuld nicht auf die Nase fällst, ist es wichtig, das eine aktuelle Bewilligung für das entsprechende Hilfsmittel von der _Krankenkasse_ vorliegt. Außerdem solltest du deine Mitwirkung mit entsprechendem Schriftverkehr nachweisen können.

Eine Verauslagung _ohne_ Bewilligung unter Berufung auf die 5-Wochen Frist ist inzwischen Risikobehaftet, denn die Krankenkasse kann nach dem letzten BSG Urteil nachträglich die Sache ablehnen. In diesem Fall bleibst du auf den Kosten u.U. sitzen wenn sich die Ablehnung nicht anfechten lässt.

viele Grüße
Michael